История болезни при пневмонии

Страница: 1/3

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. Винтер Татьяна Юрьевна

Возраст: 36 лет

Место жительства: просп. Науки, д.10, корпус 2, кв.77

Профессия: медицинская сестра

Место работы: АОЗТ «Выбор»

Дата госпитализации: 5 октября 1996 года

STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS

Жалобы на момент осмотра: на колющие, слабые боли слева в нижней части грудной клетки, постоянные, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, уменьшающиеся, когда больная лежит на больном боку, на сухой кашель и слабость.

Жалобы на момент поступления: на интенсивные, постоянные, режуще-колющие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и ослабляющиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, на кашель с выделением мокроты с прожилками крови, на слабость, тошноту, одышку и потрясающие ознобы.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больной со 2 октября, когда остро поднялась температура тела до 39-40°С, внезапно почувствовала слабость, тошноту. К вечеру присоединился непродуктивный кашель и появились слабые, ноющие боли в левой половине грудной клетке.

Принимала аспирин, но самочувствие ухудшалось: ночью кашель стал сильнее, появилось небольшое количество прозрачной мокроты. 3 октября вызвала участкового терапевта; после его осмотра был поставлен диагноз «Острое респираторное заболевание» и назначено лечение (ингаляции, бромгексин), больная принимала и ацетилсалициловую кислоту, и эффералган-UPSA. Самочувствие больной не изменялось. Ночью 5 октября самочувствие ухудшилось: усилился кашель, появилась мокрота с прожилками крови, нарастала слабость, тошнота, появилась одышка, температура тела не снижалась (39°), усилились постоянные, колюще-режущие боли в левой половине грудной клетки. Утром 5 октября больная вызвала участкового терапевта. После осмотра был поставлен диагноз «Левосто- ронняя нижнедолевая пневмония» и больная была направлена в больницу Святой Преподобной Мученицы Елизаветы с жалобами на постоянные, колюще-режущие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и ослабляющиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, на кашель с выделением мокроты с прожилками крови, на слабость, одышку, тошноту и потрясающие ознобы. За время пребывания в больнице больной были проведены исследования: осмотр, рентгенография грудной клетки в 3-х проекциях, клинический анализ крови, биохимический анализ крови, микроскопическое исследование мокроты, посев мокроты; был уточнен диагноз («Острая плевропневмония слева в нижней доле») и назначено лечение (карбенициллин, гепарин, гемодез, эуфиллин, витаминотерапия). Самочувствие больной улучшилось: уменьшились слабость и кашель, он стал непродуктивным, прошла тошнота, снизилась температура тела, уменьшились боли в грудной клетке.

ANAMNESIS VITAE

Родилась 10 сентября 1960 года в городе Ленинграде в семье рабочих 1-м ребенком. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. С 7-ми лет пошла в школу. Училась хорошо. По окончании 9-ти классов училась в медучилище. После окончания которого работала медицинской сестрой в туберкулезном диспансере, затем проводником на железной дороги. Материально обеспечена, проживает в трехкомнатной квартире с семьей из 5-ти человек. Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Перенесла детские инфекции (ветряная оспа, вирусный паротит, корь). В 1992 году была выполнена резекция кисты правого яичника. В 1994 году перенесла острый вирусный гепатит типа А.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Сын и дочь, и ближайшие родственники здоровы.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

Замужем, имеет взрослую дочь и сына 8-ми лет.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Менструации с 12 лет, регулярные 28 по 4 дня, умеренные. Беременностей-7, родов-2, абортов-5.

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ

Курит с 18-ти лет. Алкоголь не употребляет. Наркотики не употребляет.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Перенесла вирусный гепатит типа А. Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась, инъекции не производились, за пределы города не выезжала. Имела длительный контакт с больным ребенком гриппозной инфекцией. Стул обычного цвета, регулярный-1 раз в день, оформленный, без примесей.

СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ

Последний больничный лист с 3 октября 1996 года.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Дермагрофизм белый нестойкий. В правой подвздошной области имеется линейный послеоперационный рубец, размерами 8 на 0,5 см, поверхностный, розового цвета, эластической консистенции, безболезненный. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 4 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.

Слизистая глаз розовая, влажная, чистые. Склеры бледные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.

Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезнен- ные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 168 см, вес 70 кг.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пальпация

Пульс симметричный, частотой 86 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок не пальпируется.

Перкуссия

Границы относительной сердечной тупости:
Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая-в 5-м межреберье, на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая-по левому краю грудины
Верхняя-на уровне 4-го ребра
Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные; соотношение тонов не изменено.

Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- грудной. Частота дыхательных движений 22 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, левая половина грудной клетки отстает от правой во время дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Пальпация

Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание усилено слева в нижней части грудной клетки.

Перкуссия

Топографическая перкуссия.

Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- ——-
по l. medioclavicularis- ——-
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 2 см
на выдохе 2 см

Сравнительная перкуссия:

Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук. Определяется притупление перкуторного звука слева в подлопаточной области.

Аускультация

Дыхание жесткое. Ослабление дыхания слева в подлопаточной области. Тамже выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы и слабый шум трения плевры.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Живот правильной формы, симметричный, не участвует в акте дыхания, пупок втянут.

Пальпация

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный.

Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Реферат опубликован: 15/04/2005 (75405 прочтено)

CПбГМА имени И.И.Мечникова Кафедра внутренних болезней №1 Зав. Кафедрой: проф. А.В.Шабров Преподаватель: ассистент Т.В.Селявина Академическая история болезни Больной: Полупанов Александр Павлович 72 года Диагноз: Острая внебольничная правосторонняя очаговая пневмония в нижней доле Сопутствующие заболевания: ИБС, постинфарктный (ОИМ 1994 г.) и атеросклеротический кардиосклероз, ГБ II стадии Куратор: Студент 436 группы IV курса лечебного факультета Сошнев Иван Васильевич Время курации: 14.10.2002 – 26.10.2002 Санкт-Петербург 2002 Паспортная часть Больной: Полупанов Александр Павлович Пол: Мужской Возраст: 72 года Место работы (профессия): пенсионер Дата поступления в клинику: 10 ноября 2002 года STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS Жалобы больного на момент осмотра: кашель с небольшим количеством белой мокроты, колющая боль, усиливающаяся при глубоком дыхании, кашле и пальпации, слабость. По другим системам органов жалоб не предъявляет. Жалобы на момент поступления: высокая температура тела (39°С), постоянные колющие боли в правом подреберье усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле и пальпации, кашель с выделением слизистой мокроты, одышка, слабость.

ANAMNESIS MORBI Заболевание началось остро 09 октября 2002 года, после того, как на ночь выпил стакан прохладительного напитка, в 5 часов ночи стали беспокоить кашель со слизистой мокротой, одышка смешанного характера и повышенная температура (39,0). Больной принял аспирин и анальгин и вызвал скорую помощь. Данными о проведённых мероприятиях бригадой скорой помощи больной не располагает. К 7 часам утра все симптомы исчезли. Днём был вызван участковый терапевт, который и направил больного в 23-ю городскую больницу в связи с подозрением на пневмонию. 10 октября в 17:00 с жалобами на высокую температуру тела (39°С), постоянные колющие боли в правом подреберье усиливающиеся при дыхании, кашле и пальпации, кашель с выделением слизистой мокроты, одышка, слабость и с диагнозом острая внебольничная правосторонняя очаговая пневмония в нижней доле больной поступил в 23-ю городскую больницу. ANAMNESIS VITAE Родился в 1930 году в Киевской области в селе Потолки в семье рабочих 2-м ребенком. Физически и интеллектуально развивался

Паспортная часть Ф.И.О: ______

Пол: женский Возраст: 40 лет Дом, адрес: г. Южно-Сахалинск п. _____

Место работы и профессия: ЖЕУ № 8, бухгалтер Кем или каким лечебным учреждением направлен: врачем скорой помощи Дата и время поступления: 18 июня 2015 года в 12:20

Направительный диагноз: острая левостороння нижнедолевая внебольничная пневмония Диагноз при поступлении: острая левостороння нижнедолевая внебольничная пневмония Клинический диагноз: острая левостороння нижнедолевая внебольничная пневмония Сопутствующие заболевания: Отсутствуют Жалобы При поступлении: Больная жалуется на повышение температуры до 40 °C, озноб, постоянный кашель с трудно отделяемой мокротой, одышку, боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании и уменьшающиеся в положении на больном боку, повышенную потливость, общую слабость, головокружение, головную боль, снижение аппетита.

Anamnesis morbi

Считает себя больной в течении суток.16 июня искупалась в реке, на следующее утро почувствовалаозноб, общую слабость, боли в грудной клетке, повышение температуры до 40° С. Утром 18 июня симптомы усилились, что заставило больную вызвать СМП. По СМП была госпитализирована в «Синегорскую участковую больницу».

Anamnesis vitae

Родилась в 1975 году, в благополучной семье в Южно Сахалинске. имеет высшее юридическое образование, трудовую деятельность начала в 22 года. месячные с 14 лет, установились сразу, через 28 дней, по 4 дня, умеренные, безболезненные. В браке состоит с 22-х лет. В настоящий момент замужем, имеет двух детей: сыну 15 лет, дочери 10 лет. Вредных привычек не имеет. В младшем детском возрасте болела скарлатиной, корью, краснухой, дифтерией. В течение последующей жизни болела «простудными» заболеваниями в среднем 1−2 раза в год. Другие заболевания (в том числе туберкулез, инфекционные заболевания, болезни печени, почек, сердца, гинекологические заболевания и т. п.), а также травмы, ранения отрицает. Аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не было. Питание — хорошее. Условия жизни — благоприятные. Наследственных предрасположенностей, не обнаружено. Донором никогда не была гемотрансфузий не было.

Status praesens

Общий осмотр Общее состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное; бреда и галлюцинаций нет. Походка свободная. Телосложение правильное. Конституциональный тип — нормостеник. Рост 174 см, масса тела 70 кг. Кожный покров бледно-розового цвета, видимые слизистые оболочки (глаз, носа, губ, полости рта) — бледно-розовые. Кожа эластична, тургор сохранен. Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Степень развития мышечной системы обычная, тонус мышц нормальный. При пальпации и движении болезненность не отмечается.

Местный осмотр:

Система органов дыхания Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Тип дыхания грудной. Вспомогательные дыхательные мышцы не участвуют. Дыхание ритмичное, обычной глубины. Частота дыхания 20 в минуту. Одышка носит смешанный характер.

Пальпация грудной клетки.

Грудная клетка эластичная, при пальпации безболезненная. Ширина межреберных промежутков нормальная. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки не изменено.

Перкуссия.

Сравнительная перкуссия легких.

В 6-м и 7-м межреберьях по левой передней подмышечной и левой средней подмышечной линиям отмечается притупление перкуторного звука. На остальных участках грудной клетки, ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких.

Высота стояния верхушки левого легкого спереди 3 см выше середины ключицы, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Высота стояния верхушки правого легкого спереди на 3 см выше середины ключицы, сзади на уровне VII шейного позвонка. Нижние границы легких по всем топографическим линиям в норме.

Аускультация легких.

В 6-м и 7-м межреберьях по левой передней подмышечной и левой средней подмышечной линиям выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы и крепитация. Над остальной поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Шум трения плевры не выслушивается.

Сердечно — сосудистая система Пульс симметричный, частотой 68 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на левой среднеключичной линии.

Перкуторно границы сердца в норме.

При аускультации: тоны сердца ритмичные, ясные. Присутствует систолический шум на верхушке;

Артериальное давление 125/80 мм рт. ст.

В точке Боткина-Эрба паталогические шумы не выслушиваются.

Система органов пищеварения Язык обычных размеров, влажный, без налета, сосочки выражены, глотание не затруднено.

Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания.

Пальпаторно: Живот мягкий, безболезненный. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, подвижная, не урчащая, безболезненная.

Желудок не пальпируется.

Границы печени в норме, Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка не пальпируется.

Перкуторно: Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре.

Стул в норме.

Мочевыделительная система В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный.

Наружные половые органы без изменений. Дизурических явлений нет.

Мочеиспускание не затруднено { 16, ‘www.mgutunn.ru’ }.

Клинический диагноз Внебольничная пневмония нижней доли левого легкого, средней степени тяжести. Дыхательная недостаточность I степени.

пневмония кашель жалоба План обследования Лабораторные методы исследования

1.Общий анализ крови.

2. Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, мочевина, креатинин).

3. Общий анализ мочи.

4. Кровь на RW.

5. Бактериологическое исследование мокроты.

Инструментальные методы исследование

1. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

План лечения

1. Режим общий, строгий постельный во время лихорадочного периода.

2. Диета № 15, обильное щелочное питьё.

3.Аантибиотикотерапия:

Rp.: Ceftriaxoni 1,0

D.t.d. № 20

Signa: развести содержимое флакона в 2 — 3 мл новокаина 0,5%. Вводить 1 раз в день внутримышечно.

4. Дезинтоксикационная терапия:

Natrii chloridi 0,9% — 250 ml

S.Вводить в/в капельно.

5. Симптоматическое лечение (Для разжижения мокроты и улучшения дренажной функции)

Rp.: Tab. Bromhexini 0,008

D.T.D.N. 40

S. По 2 таблетки 3 раза в день.

Результаты лабораторного и инструментального методов исследования

1. Общий анализ крови

Полученные показатели / норма Эритроциты 4,65 * 1012 / л. 3,9 — 4,7 *1012 /л Гемоглобин 147 г/л .130 — 160 г/л Цветовой показатель 0,95. 0,85 — 1,05

СОЭ 40 мм/час. 2- 15 мм/час Тромбоциты 210 * 109 /л. 180−320 * 109 /л Лейкоциты 11,1 * 109 /л. 4,0 — 9,0 * 109 /л Нейтрофилы:

Палочкоядерные 9%. 1 — 6%

Сегментоядерные 73%. 47 — 72%

Эозинофилы 5%. 0,5 — 5%

Базофилы 1,6%. 0 — 1%

Лимфоциты 27%. 19 — 37%

Моноциты 3%. 3- 11%

Заключение: Умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ

2. Биохимический анализ крови

Полученные показатели / норма Общий белок сыворотки 65 г/л. 65−85г/л Креатинин 0,093ммоль/л. 0,044−0,120ммоль/л Глюкоза 6,0 ммоль/л. 3,58−6,05ммоль/л Мочевина 7,26 ммоль/л. 2,5−8,32 ммоль/л Заключение: Норма

3. Общий анализ мочи.

Цвет Жёлтый Прозрачность Прозрачна Удельный вес 1030 ^

Реакция мочи Слабо кислая Белок 0,184 ^

Эпителиальные клетки плоские 2−4 в поле зрения (Норма) Лейкоциты 35−40 в поле зрения ^

Эритроциты 10−15 в поле зрения ^

Глюкоза Нет Желчные кислоты Нет Цилиндры Нет Осадок Нет Бактерии Нет

4. Кровь на RW.

RW — отрицательная.

5. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

На обзорной рентгенограмме органов грудной полости видны очаговые затемнения слева в 8-м и 9-м сегментах, бронхо-легочный рисунок умеренно усилен.

6. Бактериологическое исследование мокроты.

Слизистая мокрота, белого цвета, вязкой консистенции, в поле зрения множество бактерий. Высеян Staphylococcus pneumoniae.

Обоснование диагноза Клинический диагноз: Внебольничная пневмония нижней доли левого легкого, средней степени тяжести. Дыхательная недостаточность I степени.

Диагноз поставлен на основании жалоб больного: на повышение температуры до 40 C, постоянный кашель с трудно отделяемой серозной мокротой.

На основании анамнеза болезни: заболевание началось острого после переохлаждения.

На основании анамнеза жизни: Простудные заболевания, работа в закрытом помещении.

На основании объективного обследования: В 6-м и 7-м межреберьях по левой передней подмышечной и левой средней подмышечной линиям отмечается притупление перкуторного звука.

На основании лабораторных и инструментальных методов исследования: В ОАК — умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ; ОАМ — протениурия, лейкоцитоз, микрогематурия; Рентгенологическое исследование органов грудной клетки — очаговые затемнения слева в 8-м и 9-м сегментах, бронхо-легочный рисунок умеренно усилен; Бактериологическое исследование мокроты — высеян Staphylococcus pneumoniae

Дневник

06. 15 Жалуется на кашель с небольшим количеством белой мокроты, слабость, потливость. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, на контакт идёт легко. Пульс 68 уд/мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Дыхание жесткое. Присутствуют влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах лёгких. Притупление перкуторного звука над лёгкими в нижней части грудной клетки.

Sol. Natrii chloridi 0,9% — 250 ml в/в капельно — Отменить

Продолжить лечение.

21.06.15 Жалуется на кашель с небольшим количеством белой мокроты, слабость, потливость. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, на контакт идёт легко. Пульс 70 уд/мин. АД 125/80 мм.рт.ст. Дыхание жесткое. Присутствуют влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах лёгких. Притупление перкуторного звука над лёгкими в нижней части грудной клетки.

Продолжить лечение.

Добавить комментарий

Закрыть меню