История болезни хронический панкреатит

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Паспортная часть

Ф.И.О: __________________

Дата поступления: 18.03.13

Возраст: 54 года

Профессия: электрик

Домашний адрес: _____________

Диагноз при поступлении: Хронический панкреатит. Обострение.

Клинический диагноз: Хронический панкреатит. Обострение.

Жалобы

На момент курации пациент предъявляет жалобы на ноющие длительные боли в эпигастральной области и в левом подреберье после приема пищи.

2. Ознакомительный анамнез

хронический панкреатит обострение лечение

Считает себя больным около трёх лет, когда впервые появились ноющие тянущие длительные боли а эпигастрии и левом подреберье, сопровождающиеся тошнотой, рвотой и ухудшением общего состояния. Начало заболевания связывает с приёмом жирной пищи и алкоголя. Проходил лечение в ____________ после чего отмечал улучшение. Начало настоящего заболевания отмечает 4.03.13, когда снова начали беспокоить ноющие тянущие боли в эпигастрии и левом подреберье после приёма пищи. Начало заболевания связывает с погрешностями в диете и приёмом алкоголя. За помощью в течение двух недель не обращался, принимал обезболивающие препараты. Улучшение состояния не отмечалось, обратился в поликлинику откуда был направлен на прохождение лечения в ____________.

3. Анамнез жизни

Родился 6.09.1959г. в г.Витебске . В детстве в развитии не отставал от сверстников. Особенностей дошкольного и школьного периода жизни больной не отмечает. Рос и развивался нормально. Жилищные условия оценивает как удовлетворительные. Качество и характер питания удовлетворительные. Алкоголь употребляет один раз в неделю. Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает. Наличие болезни Боткина, венерических заболеваний, туберкулеза, онкозаболеваний у себя и ближайших родственников отрицает. Перенесенные заболевания: простудные, бронхит, пневмония.

Переливаний крови не было. В 1969г перенес операцию по поводу паховой грыжи.

4. Общая характеристика состояния больного

Сознание ясное, положение активное, состояние удовлетворительное, телосложение нормостеническое.

Кожные покровы

Кожа: Бледно-розового цвета, сухая. Патологических изменений, пигментации, сыпи, сосудистые звездочки, шелушения, кровоизлияния не найдены. Кожа средней эластичности, пальпаторно безболезненная. Коньюктивы и слизистые оболочки полости рта розовые и чистые.

Лимфатическая система

При исследовании подчелюстные лимфоузлы подвижные, мелкие, мягкие, эластичные, безболезненные; подмышечные лимфоузлы подвижные, мелкие, мягкие, эластичные, безболезненные; паховые лимфоузлы подвижные, мелкие, мягкие, эластичные, безболезненные.

Костно-мышечная система

Мышцы развиты симметрично, тонус достаточный.

Уплотнений не обнаружено.

Ощупывание и покалачивание болезненности не вызывает.

Суставы конечностей не утолщены. Имеют свойственную ему конфигурацию. При движении бесшумные.

Дыхательная система

Дыхание через нос свободное, носовых кровотечений нет, голос ясный, громкий. Слизистые оболочки рта, носы чистые и розовые.

Частота дыхательных движений 19 в мин. Грудная клетка имеет коническую форму, грубых деформаций костей при осмотре не выявлено. Ключицы и лопатки симметрично расположены. Ритм правильный, глубина дыхания в пределах нормы. Западений межреберных мышц отсутствует.

При пальпации грудная клетка безболезненна.

Топографическая перкуссия:

Выстояние верхушек легких над грудиной — слева и справа по 3 см.

Верхняя граница легких сзади по отношению их положения к остистому отростку VII шейного позвонка справа и слева — на уровне остистого отростка С VII.

Ширина полей Кренига 6 см.

Нижняя граница легких:

Правое легкое:

Окологрудинная -V междеберье

Среднеключичная — VI ребро

Перед. подмышеч. — VII ребро

Средн. подмышеч. — VIII ребро

Задняя подмышеч. — IX ребро

Лопаточная — X ребро

Околопозвоночн. — оститс. отросток XI груд.позвонка

Левое легкое:

Передняя подмышеч. — VII ребро

Cредняя подмышеч. — VIII ребро

Задняя подмышеч. — IX ребро

Лопаточная линия — X ребро

Околопозвоночная — остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких:

среднеключичная: правое — 5, левое —

среднеподмышечная: правое — 7, левое — 7

лопаточная: правое-6, левое — 6

Данные аускультации:

Дыхание везикулярное, патологических шумов нет. Бронхофония одинаковая на симметричных участках.

Сердечно-сосудистая система

Границы сердца без изменений. Сердечного горба нет. Верхушечный толчек пальпируется в V межреберье на 1,5 см. от среднеключичной линии кнутри.

Границы относительной сердечной тупости:

правая — 1 см кнаружи от правого края грудины;

левая — 2 см кнутри от левой средне-ключичной линии (совпадают с верхушечным

толчком);

верхняя — III межреберье

Границы сосудистого пучка не выходят за края грудины

Границы абсолютной сердечной тупости:

— правая — по левому краю грудины

— верхняя — IV межреберье

— левая — 1см кнутри от левой границы относительно сердечной тупости.

Аускультация сердца:

Тоны сердца звучные. II тон на аорте и легочной артерии одинаковой громкости.

Ритм тонов правильный. Число сердечных сокращений — 83 уд/мин, хорошего наполнения, ритмичные.

Артериальное давление 140/80 мм.рт.ст., одинаковое на обеих

руках.

Исследование сосудов

Осмотр сосудов шеи: сосуды не изменены, пульсации сонных артерий нет, вены не набухшие.

Осмотр периферических сосудов: видимых пульсаций артерий, надчревной пульсации нет.

Пальпаторно: пульс одинаково прощупывается на лучевой, сонной. Пульс ритмичный, напряженный, равномерный. Частота пульса 83 уд/мин. АД — 140/80 мм рт.ст., одинаковое на обеих руках.

Осмотр и ощупывание вен: пульсации вен нет, расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет. Уплотнения и болезненности при пальпации не выявляются.

Система пищеварения

Органы брюшной полости:

Язык суховат, обложен у корня. Сосочки сохранены. Зубы здоровые, зев чистый розовый. Живот увеличен за счет подкожно- жировой клетчатки, симметричен. При пальпации отмечено напряженность мышц, передней брюшной стенки справо болезненность в правом подреберье и правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Ситковского слабоположительный.

Край печени не выходит за край реберной дуги. Мягкий, ровный, эластичный.

Селезенка не пальпируется. Перкуторный звук над областью живота тимпанический.

Размеры печени по Курлову М.Г. 10*9*8. Длинник селезенки 8 см, поперечник 6см.

Мочеполовая система

Поясничная область не изменена. Симптом поколачивания отрицательный. Пальпация почек безболезнена. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна.

Нервная система

Острота зрения: двоения в глазах нет, реакция зрачков на свет прямая и содружественная не изменена, носогубные складки симметричны. Дисфагии нет. Роговичный, глоточный рефлексы положительны, сухожильные рефлексы (коленный, ахиллов) положительны. Патологических знаков нет. Речь членораздельная, дизартрии нет. В позе Ромберга устойчив. Пальце-носовую пробу выполняет точно обеими руками.

4. Дополнительные методы обследования

ОАК от 18.03.2013:

эритроциты 4,78*1012/л

гемоглобин 144 г/л

лейкоциты 6,6 *109 г/л (Э-6, П-6, С-64, Л-23, М-5)

тромбоциты 253*109 г/л

СОЭ 25 мм/ч

ЦП=0.9

ОАМ от 18.03.2013.

цвет желтый

прозрачность полная

рН 1016

белок 0,039

сахар нет

эпителий 1-2 в поле зрения

эритроциты-1 в поле зрения

лейкоциты — 1 в поле зрения

БАК от 18.03.13

Мочевина 5,7 ммоль/л

общий белок 70 г/л

холестерин 5,2ммоль/л

креатинин 88

5. Данные инструментальных методов обследования

ЭКГ от 18.03.13г.: (заключение) ритм синусовый правильный, аритмий, экстрасистолий нет.

ФГС: от процедуры отказался

УЗИ от 18.03.13г.: Диффузные изменения в печени,диффузные изменения в поджелудочной железе.

Заключительный клинический диагноз

На основании жалоб больного(на ноющие длительные боли в эпигастральной области и в левом подреберье после приема пищи), anamnesis morbi(Считает себя больным около трёх лет, когда впервые появились ноющие тянущие длительные боли а эпигастрии и левом подреберье, сопровождающиеся тошнотой, рвотой и ухудшением общего состояния. Начало заболевания связывает с приёмом жирной пищи и алкоголя. Проходил лечение в ВГЦКБ №2 после чего отмечал улучшение. Начало настоящего заболевания отмечает 4.03.13, когда снова начали беспокоить ноющие тянущие боли в эпигастрии и левом подреберье после приёма пищи. Начало заболевания связывает с погрешностями в диете и приёмом алкоголя. За помощью в течение двух недель не обращался, принимал обезболивающие препараты. Улучшение состояния не отмечалось, обратился в поликлинику откуда был направлен на прохождение лечения в ВГЦКБ №2), данных объективного обследования (язык обложен у корня, суховат, слабоположительный симптом Ситковского), из дополнительных методов (УЗИ: диффузные изменения в печени, диффузные изменения в поджелудочной железе) поставлен клинический диагноз: хронический панкреатит, стадия обострения.

7. Лечение

Sol. Papavereni 2% 2,0 3 раза в день

Sol.Glucosae+insulini 5%, 800,0+ sol. Ringer 800,0+ sol. NaCl 0.9-400.0 в/в капельно

Ovamini 5.0 в/в

Cefozalini 1.0 — 3 раза в день

Pentoxifillini 5 mg в/в

Lizinoprili 1 tab 1 раз в день

Aspicard 0.075 1 tab в день

8. Дневник

27.03.13.г

Больной предъявляет жалобы на ноющие боли в эпигастрии и левом подреберье после приёма пищи.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Кожные покровы чистые, влажные, без изменений.

Дыхание везикулярное, ЧД 19 в мин.

АД: 140/80

PS : 84

28.03.13г.

Больной предъявляет жалобы на ноющие боли в эпигастрии и левом подреберье после приёма пищи.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Кожные покровы чистые, влажные, без изменений.

Дыхание везикулярное, ЧД 19 в мин.

АД: 150/80

PS : 80

Эпикриз

Больной ______________ 1959 г.р. госпитализирован в хирургическое отделение 18.03.13 ,с жалобами на ноющие длительные боли в эпигастральной области и в левом подреберье после приема пищи.

На основании жалоб больного (на ноющие длительные боли в эпигастральной области и в левом подреберье после приема пищи), anamnesis morbi(Считает себя больным около трёх лет, когда впервые появились ноющие тянущие длительные боли а эпигастрии и левом подреберье, сопровождающиеся тошнотой, рвотой и ухудшением общего состояния. Начало заболевания связывает с приёмом жирной пищи и алкоголя. Проходил лечение в ВГЦКБ №2 после чего отмечал улучшение. Начало настоящего заболевания отмечает 4.03.13, когда снова начали беспокоить ноющие тянущие боли в эпигастрии и левом подреберье после приёма пищи. Начало заболевания связывает с погрешностями в диете и приёмом алкоголя. За помощью в течение двух недель не обращался, принимал обезболивающие препараты. Улучшение состояния не отмечалось, обратился в поликлинику откуда был направлен на прохождение лечения в ВГЦКБ №2), данных объективного обследования (язык обложен у корня, суховат, слабоположительный симптом Ситковского), из дополнительных методов (УЗИ: диффузные изменения в печени, диффузные изменения в поджелудочной железе) поставлен клинический диагноз: хронический панкреатит, стадия обострения.

Пациенту было назначено следующее лечение:

Sol. Papavereni 2% 2,0 3 раза в день

Sol.Glucosae+insulini 5%, 800,0+ sol. Ringer 800,0+ sol. NaCl 0.9-400.0 в/в капельно

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

  1. Ф.И.О.

Бычкова Татьяна Георгиевна

2.Возраст

49лет

3. Пол.

женский

4.Профессия

ККБ радиоизотопная лаборатория старшая мед. сестра

5.Домашний адрес

г. Краснодар ул. 40 лет Победы д. 67 кв.45

6.Время поступления в клинику

7.Диагноз при поступлении

Хронический панкреатит, болевая форма.

8.Клинический диагноз

Хронический панкреатит, непрерывно рецидивирующее течение. Болевая форма. С нарушением внешнесекреторной функции. Стадия обострения.

9. Сопутствующий диагноз

Гипотоническая болезнь.

II. ДАННЫЕ СУБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Жалобы:

На обильную постоянную саливацию. Подташнивание, которое, не связанно с приёмом пищи, так же носящее постоянный и тягостный характер, несколько усиливающееся после приёма жирной, жаренной, острой пищи, после перечисленной пищи может возникнуть рвота, не приносящая облегчения. Часто к жирной пище возникает отвращение. Боли, носящие постоянный, тянущий характер, локализующиеся в правом подреберье и эпигастрии, усиливающаяся при приёме, жирной, жареной, острой пищи, в положении на спине и по ночам. Ещё больная предъявляет жалобы на ощущение тяжести в эпигастрии после приёма пищи, чувство быстрого насыщения, значительное снижение аппетита, отрыжку, метеоризм, урчание в животе, чередование запоров и поносов, снижение массы тела, сухость кожи, ломкость волос и ногтей. Так же на раздражительность, вялость, снижение работоспособности, периодическое ощущение резкой слабости и утомляемости по утрам, нарушение сна (сонливость днём и бессонница ночью), частую головную боль, имеющую лобно-височную локализацию, тупого, пульсирующего характера, возникающую после дневного сна, физической либо умственной работы, так же при резких колебаниях атмосферного давления, но может возникать и без видимой причины. На периодические головокружения.

Anamnesis morbi:

Считает себя больной приблизительно с 1992 года, когда после приёма жирной, жареной, острой пищи, алкогольных напитков, в небольших количествах, стала ощущать тошноту, усиленное слюноотделение, тяжесть в эпигастрии, иногда болезненные неинтенсивные ощущения. В январе 1998 года, появились резкие боли в верхней половине живота, приступообразного характера, сопровождающиеся рвотой, расстройством стула, повышением температуры. Обратилась в ККБ, где находилась на лечении в условиях ГЭТО по поводу обострения хронического панкреатита. Выписалась с положительной динамикой (боли купировались, температура нормализовалась). В декабре 1998 года отмечала ухудшение в виде дискомфорта в эпигастрии, диспепсических явлений (тошноты, усиленного слюноотделения, расстройства стула, снижения аппетита, отвращения к жирному), болевых ощущений в правом подреберье, эпигастрии, имеющих постоянный, неинтенсивный характер. Амбулаторно проводилась инфузионная терапия. Состояние улучшилось. Через месяц опять появилось подташнивание, появляющееся после приёма жирной, жареной, острой пищи, неинтенсивная, постоянная боль в эпигастрии. В последних числах апреля 1999 года подташнивание приобрело постоянный, тягостный характер, присоединилась усиленная саливация, отрыжка, боли, локализующиеся в правом подреберье и эпигастрии приобрели более интенсивный характер, резко снизился аппетит. Обратилась в ККБ, где были проведены анализы крови и мочи, в которых обнаружилась амилаземия, амилазурия (амилаза крови = 64 ед, диастаза мочи = 512). Госпитализирована в ККБ, в ГЭТО.

Anamnesis vitae:

Родилась в срок, от второй нормально протекавшей беременности. Роды физиологичные. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. Успешно закончила среднюю школу и медицинское училище. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, часто болела ОРЗ .

В настоящий момент у больной менопауза. Menses с 14 лет, цикл регулярный. Беременности три, двое родов. Роды в срок, без особенностей. Дети здоровые.

Гемотрансфузий не производилось.

Аллергологический анамнез не отягощён.

Вредных привычек не имеет.

Туберкулёз, ЗППП, вирусный гепатит, опухоли, малярию у себя и родственников отрицает.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Общий осмотр.

Состояние больной средней тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 36,7С. Телосложение правильное, пониженного питания. ЧДД 16 в мин. Ps 80 в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 115/70. Рост 165 см, вес 48 кг. Кожные покровы чистые, матового цвета, на ощупь сухие. Тургор кожи снижен. Кровоизлияний на коже и слизистых оболочках нет.

Язык влажный, отёчный, обложен белым налётом. Живот при пальпации мягкий болезненный в правом подреберье, эпигастрии. Пульсация брюшного отдела аорты хорошая. Печень и селезёнка не пальпируются. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Отёков нет. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, безболезненны, мягко-эластической консистенции, между собой и окружающими тканями не спаяны. Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена.

Сердечно-сосудистая система.

Выпячивания и пульсации сонных артерий нет. Пальпаторно верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, невысокий, умеренной силы. Сердечный т

Страница: 1/3

Паспортная часть

Фамилия Мансветов

Имя Вадим

Отчество Геннадьевич

Возраст 42 лет

Место работы ПАТП-1, водитель

Место

жительства г. Ярославль, Ленинградский пр-т, д.38, кв.34

Дата

поступления 31 августа 1998 года

Диагноз

направившего Острый панкреатит

учреждения

Диагноз при Острый панкреатит

поступлении

Клинический диагноз:

Основное заболевание Острый панкреатит; отёчный

панкреонекроз, прогрессирующее

течение инфильтрат сальниковой

сумки, интоксикация.

Сопутствующее Нет.

заболевание

Осложнения Нет.

Операции Не было

Жалобы при поступлении

При поступлении больной предъявлял жалобы:

— на боли в области эпигастрия и левого подреберья, тупые,

постоянные;

— на тошноту;

— на сухость во рту.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 29.08.1998 года, когда появились тупые боли в эпигастрии и левом подреберье, возникла тошнота. Больной связывает это с принятым накануне большим количеством алкоголя. В течение последующих суток никуда не обращался. 31.08.98 вызвал бригаду скорой медицинской помощи. Был доставлен в приёмный покой городской клинической больницы номер 9. По прибытии больной был госпитализирован в хирургическое отделение с диагнозом — острый панкреатит.

Anamnesis vitae

Мансветов В.Г. родился в 1956 году, в городе Ярославле, в семье рабочего. Материально-бытовые условия в детские годы были удовлетворительными.

В школу пошёл в возрасте 7 лет, учёба давалась легко. Окончил 8 классов и в 15 лет поступил в СПТУ, которое спустя 2 года и окончил, освоив специальность водитель, автослесарь. По окончании учёбы с 1973 по 1975 года проходил воинскую службу в войсках ПВО, в качестве водителя. После демобилизации и по сей день работает водителем в ПАТП-1.

Из перенесённых заболеваний отмечает грипп, ангину, ОРВИ, корь, паротит. В 1990 году проходил консервативное лечение закрытого перелома лодыжек в хирургическом отделении БСМП им. Н.В. Соловьёва. Туберкулёз, сахарный диабет и венерические заболевания отрицает. Непереносимости лекарственных средств не отмечает. Со слов больного: алкоголь употребляет умеренно, выкуривает пачку сигарет в день.

Наследственность не отягощена.

Status praesens

Общий осмотр

Общее состояние больного на момент осмотра удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая.

Вес 72 кг, рост 169 см, температура тела в подмышечной впадине 36,7 0 С.

Кожа бледно-розовая, без пигментаций. Сыпей, трещин, геморрагий, расчёсов нет. Видимых опухолей нет. Влажность кожи умеренная, её эластичность и тургор тканей сохранены. Ногти и волосы без патологических изменений.

Видимые слизистые розового цвета, без высыпаний, влажные.

Подкожная жировая клетчатка умеренно развита, толщина кожной складки в области угла лопатки около двух сантиметров. Отеков нет. Крепитации, болезненности при пальпации нет.

Лимфатические узлы — затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются, кожа над ними без изменений.

Мышцы развиты равномерно, тонус их сохранен, сила не уменьшена. Контрактур, уплотнений в мышцах нет..

Кости без патологических изменений. Искривлений позвоночника, за исключением физиологических, нет. Болезненности при пальпации, перкуссии костей нет.

Суставы обычной формы, безболезненны, кожа над ними без изменений. Движения в суставах сохранены в полном объёме, без хруста, свободные. Болезненности при пальпации суставов нет.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Состояние верхних дыхательных путей

Дыхание свободное, осуществляется через нос, выделений из носа нет.

Перкуссия и пальпация придаточных пазух носа безболезненна. При осмотре гортани изменений в ней не определяется. Голос без осиплости.

Осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки нормостеническая, эпигастральный угол близок к прямому. Западаний и выпячиваний в над- и подключичных пространствах нет. Ширина межрёберных промежутков около 1,5 см, направление рёбер косое.

Обе половины грудной клетки симметричны. Лопатки прилегают плотно, тип дыхания смешанный, движения грудной стенки равномерные, ритмичные, дыхание средней глубины, 17 в минуту. Одышки нет.

Пальпация грудной клетки

При пальпации болезненность отсутствует, грудная клетка умеренно резистентна, голосовое дрожание проводится на обе половины грудной клетки. Трения плевры нет.

Перкуссия лёгких

При сравнительной перкуссии лёгких определяется ясный лёгочный перкуторный звук над симметричными участками обоих лёгких.

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек лёгких спереди — на 3 см выше ключиц, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Нижние границы лёгких

Топографическая

линия

Справа

Слева

Окологрудинная

V межреберье

Срединноключичная

VI ребро

Передняя

подмышечная

VII ребро

VII ребро

Средняя

подмышечная

VIII ребро

VIII ребро

Задняя

подмышечная

XI ребро

XI ребро

Лопаточная

Х ребро

Х ребро

Околопозвоночная

Уровень остистого отростка XI грудного позвонка

Уровень остистого отростка XI грудного позвонка

Реферат опубликован: 15/04/2005 (16825 прочтено)

Добавить комментарий

Закрыть меню