Инфильтративный туберкулез легких история болезни

n1.doc

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИИ
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Пациент: 65 лет
Диагноз: Инфильтративный туберкулез S 1-2 левого легкого, фаза распада. БК+.ГДУ – I «А».
Витебск 2012

  1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Ф. И. О. Возраст – 65 лет.
Пол – мужской.
Национальность –
Семейное положение – женат.
Место работы – пенсионер
Домашний адрес —
Дата поступления в клинику – 12.12.11
Диагноз клинический: Инфильтративный туберкулез S 1-2 левого легкого, фаза распада. БК+ ГДУ – I «А».
2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Жалобы на день поступления: отсутствие аппетита,снижение массы тела, слабость.
На день курации больной жалоб не предъявлял.
3.ANAMNESIS VITAE.
Родился 1 мая 1946 году в. Рос и развивался нормально. Детские годы прошли в хороших условиях. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные примерно раз в год, острый паротит. Вирусный гепатит, онкологические, венерические заболевания отрицает. Оперативных вмешательств, переливания крови и кровезаменителей не было. Аллергический и наследственный анамнезы не отягощены. Имеет среднее специальное образование. Работал строителем (условия труда предрасполагают к переохлаждению, т.к. приходится бывать на открытом воздухе) . Проживает в частном доме с женой. Материально-бытовые условия удовлетворительные. В местах лишения свободы не пребывал. Курит длительное время, употребляет алкоголь. Члены семьи и ближайшие родственники здоровы. Контакт с больными туберкулезом не установлен .
4.ANAMNESIS MORBI.
Считает себя больным с ноября 2011 года, когда при очередном профилактическом обследовании (флюорография) были выявлены изменения в легких. Поликлиникой был направлен в ВОКТД, где находится с 12 декабря 2011 года. Поставлен диагноз инфильтративный туберкулез S 1-2 левого легкого, фаза распада. БК+.
ГДУ – I «А».
Проходит курс химиотерапии.
Заболеванию предшествовала ОРВИ (повышение температуры до 37,5, сухой кашель, насморк). В последнее время отмечал отсутствие аппетита,снижение массы тела, слабость.
24.11.2011 произведено рентгенологическое исследование, на рентгенограмме наблюдался фокус затенения крупных размеров облаковидной формы средней интенсивности гомогенного характера с нечеткими контурами.Сведения о предшествующих рентгенологических исследованиях отсутствуют.
5. STATUS PRAESENS
Общий осмотр
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы бледные. Астенического телосложения. Рост 173 см, вес 65 кг. Кожа чистая, эластичная, видимые слизистые бледно-розовые. Слизистые рта и мягкого нёба розового цвета, чистые, влажные. При пальпации выявлено незначительное увеличение шейных лимфоузлов, щитовидная железа не увеличена. Костно-суставно-мышечная система без видимой патологии. Периферических отеков нет.

Система органов дыхания
Форма грудной клетки нормостеническая. ЧД – 20 в минуту. Тип дыхания смешанный.
Пальпация грудной клетки: пальпаторно патологических симптомов не выявлено.
Перкуссия легких:
При сравнительной перкуссии справа по всем линиям определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия легких:
Верхние границы легких:
Спереди: на 3 см. над ключицами с обеих сторон.
Сзади: на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка на 1,5 см кнаружи с обеих сторон.
Ширина полей Кренига.
Справа- 7см.
Слева – 5см.
Нижние границы легких:
правого лёгкого
— l. parasternalis: 5-е межреберье
— l. medioclavicularis: 6-е ребро
— l. axillaris anterior: 7-е ребро
— l. axillaris media: 8-е ребро
— l. axillaris posterior: 9-е ребро
— l. scapularis: 10-е ребро
— l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка
левоголёгкого
— l. axillaris anterior: 7-е ребро
— l. axillaris media: 8-е ребро
— l. axillaris posterior: 9-е ребро
— l. scapularis: 10-е ребро
— l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка
Подвижность нижних краев легких (активная).

Топографические линии справа слева

Вдох Выдох В сумме Вдох Выдох В сумме

Срединно-ключичная 1 1 2 — — —

Средняя подмышечная 1 1 2 3 3 6

Лопаточная 1 1 2 2 2 4

Аускультация легких:
Дыхание жесткое, по всем легочным полям единичные сухие хрипы.
Система органов кровообращения
Грудная клетка в области сердца не изменена. Усиление пульсации сонных артерий не наблюдается. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1.5 см кнутри от l.medioclavicularis, ограничен. Сердечный толчок не пальпируется. «Кошачье мурлыканье» на аорте и верхушке сердца не пальпируется. Патологической пульсации нет. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной формы. Частота — 78 уд/мин.
При перкуссии:
Границы сердца соответствуют норме.
Поперечник сердца — 12 см, ширина сосудистого пучка — 6 см.
При аускультации: тоны сердца ритмичные, ясные. Шумов нет. АД — 100/60 мм рт.ст.
Система органов пищеварения.
Язык розовый, влажный, акт глотания не нарушен.
Край печени безболезненный, ровный.
Размеры печени по Курлову:
Правая срединно-ключичная 9см.
Передняя срединная 8см.
Косой размер 7см.
Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный.
Селезенка не пальпируется.
Стул регулярный оформленный.
Мочеполовая система.
Мочеиспускание не нарушено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются.
Психоневрологический статус.
Сознание ясное, память и речь не нарушены. В контакт вступает легко. Сон спокойный. Носогубные складки симметричны и не сглажены. Координация движений и чувствительность кожи не нарушены.
6. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1.ОАК.
2.ОАМ.
3. БАК.
4. Мокрота на БК.
5. Туберкулинодиагностика.
6. Рентгенологическое исследование.
7. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

  1. ОАК. 13.12.11

Эритроциты – 4,72*10^12/л.
Гемоглобин — 150 г/л.
ЦП – 0,96
СОЭ – 5 мм/ч.
Лейкоциты 7,5*10^9/л,
П-Я – 1%
С-Я — 49%
Лимфоциты 43%
Моноциты 7%.

  1. Анализ мочи 13.12.11.

Показатели в норме.

3.Б/х анализ крови 13.12.11.
Глюкоза 4,8 ммоль/л.
Общ. Билирубин 13,5 ммоль/л.
АлТ 13 МЕ
АсТ 25 МЕ
Мочевина 3,1 ммоль/л
Белок 68 г/л
Альбумин 36 %
Глобулин 32 %
4.Исследование мокроты на БК.
Бактериоскопическое 13.12.11;14.12.11;16.12.11.
Микобактерии туберкулеза не обнаружены.
Бактериологическое 6.01.12.
Рост 15 колоний МБТ.
Чувствительность к антибактериальным препаратам сохранена.
5. Туберкулинодиагностика.
Проведена проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л.
Папула – 7 мм
6. Рентгенологическое исследование
На обзорной Rg-грамме ОГК (24.11.11.)
В S 1-2 левого легкого наблюдается фокус затенения крупных размеров облаковидной формы средней интенсивности гомогенного характера с нечеткими контурами.Тень средостения не смещена. Ширина и площадь легочных полей не изменены. Корни тяжистые.Синусы плевры свободные. Легочные поля симметричны, их площадь соответствует норме.
Тени органов средостения соостветствует норме, дуги сердца не увеличены.
8. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА ТУБЕРКУЛЕЗА СОГЛАНО КЛИНИЧЕСКОЙ КЛАССИФИКАЦИИ.
На основании жалоб(отсутствие аппетита,снижение массы тела, слабость), данных анамнеза (наличие факторов риска — употребление алкоголя и курение, работа во вредных условиях), на основе рентгенологических данных (В S 1-2 левого легкого наблюдается фокус затенения крупных размеров облаковидной формы средней интенсивности гомогенного характера с нечеткими контурами), данных объективного исследования (дыхание жесткое, наличие сухих хрипов по всем легочным полям) , лабораторных данных(лимфоцитоз,снижение мочевины,альбумина,глобулина,рост колоний МБТ при бактериологическом исследовании мокроты ,умеренно положительная реакция на туберкулин) можно поставить диагноз : Инфильтративный туберкулез S 1-2 левого легкого, фаза распада. БК+.
ГДУ – I «А».
9. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО.
четыре препарата (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этам-
бутол) назначаются в течение первых
2 мес. Этот период является начальной, или интенсивной фазой.
А в течение других 4 мес — в фазе продолжения — используются изо-
ниазид и рифампицин. Общее число такого режима химиотерапии
составляет 6 мес.
Изониазид 0,3 per os 1р в день
Рифампицин – 0,6 в\в
Пиразинамид – 0,5 per os 3т * 1р в день
Этамбутол 0,8 per os 1р в день
Через 2 месяца первого этапа:
Изониазид – 0,3 per os 1р в день
Рифампицин – 0,6 в\в
10. ДНЕВНИК.
17.02.2012.
t=36,6, ЧСС=78 в мин, ЧД=20 в мин, АД=100/60
Состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Жалоб нет. Кожные покровы бледные. При объективном исследовании: тоны сердца приглушены, ритмичные, жесткое дыхание, сухие хрипы с обеих сторон, живот мягкий безболезненный. Стул и диурез без особенностей.
11. ПРОГНОЗ И ВОЗМОЖНЫЕ ИСХОДЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Так как чувствительность к антибактериальным препаратам сохранена, при правильном и полноценном лечении прогноз в отношении жизни благоприятный(возможно излечение и перевод пациента в III «Б» группу диспансерного учета, при условии наличия малых остаточных изменений и отсутствия отягощающих факторов); в отношении трудоспособности – временная утрата. Рекомендовано периодическое наблюдение участкового фтизиатра.

12. САНИТАРНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ В ОЧАГЕ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ.
Поскольку у пациента отмечается скудное бактериовыделение, в очаге отсутствуют дети и подростки и отягощающие факторы(плохие жилищные условия и игнорирование больным санитарных правил), очаг относится ко 2-ой эпидемической группе.
Мероприятия по оздоровлению эпидемического очага:
1. Госпитализация больного до полного абацилирования.
2. Выявление и обследование контактирующих с больными в тубдиспансере. Учет в 4-ой группе диспансерного учета. Всем контактным производят профилактику изониазидом.
3. Текущая дезинфекция. Проводится самим больным или членами семьи. Объектами текущей дезинфекции являются плевательница, посуда, белье, мокрота. Квартиру больного ежедневно убирают влажным способом, используя ветошь, смоченную мыльно-содовым раствором или дезраствором (хлорамин) при открытых дверях и окнах. Посуду кипятят в воде или 2% растворе соды 20 минут с момента закипания или заливать 2% раствором хлорамина на 4 часа. Остатки пищевых продуктов засыпают хлорной известью на 2 часа. После обеззараживания посуду моют под проточной водой. Мокроту больной собирает в плевательницу. При выходе из дома он вкладывает плевательницу в футляр из мягкой ткани для предохранения от возможного загрязнения кармана при сборе мокроты. Другая плевательница, ранее заполненная мокротой, обеззараживается. Мокрота обеззараживается 5% раствором хлорамина, после чего она сливается в канализацию. Плевательница обеззараживается кипячением в 2% растворе соды или путем погружения на 6 часов в 5% раствор хлорамина или 2% раствор хлорной извести. Затем плевательницу обрабатывают 2% раствором соды или теплой водой. Грязное белье спецодежду помещают в бак с плотной крышкой или матерчатый мешок из прочной ткани отдельно от белья членов семьи, обеззараживают в емкостях из расчета на один килограмм сухого белья 5 литров дезраствора или воды при кипячении, затем прополаскивают и стирают.
4. Заключительная дезинфекция после выбытия больного из очага.Она осуществляется специальной бригадой санитарно-эпидимической станции или дезинфекционной станции по нарядам тубдиспансера по месту жительства больного. После осмотра руководителем бригады комнат и мест общего пользования определяется объем, содержание и очередность дезинфекционных работ. Производится обеззараживание мокроты, плевательниц, выделений больного, остатков пищи, посуды, белья. Одновременно отбирают вещи для направления в камерную обработку.

Уничтожаются мухи. Дезинфекция осуществляется последовательно от более отдаленных комнат и помещений к более близким к выходу.
Заключительная дезинфекция проводится не только после госпитализации больного, но и в следующих случаях:
по выбытии больного в санаторий, командировку и т. д.;
при перемене больным места жительства как до выезда (с вещами), так и повторно после выезда (обработка пустой комнаты, квартиры, мест общего пользования);
перед возвращением родильницы из роддома;
перед сломом старых домов, где проживали больные туберкулезом;
перед косметическим ремонтом;
после смерти больного.
Кроме того, заключительная дезинфекция должна проводиться ежегодно в очагах, где живут больные заразными формами туберкулеза, длительно не госпитализированные (профилактическая дезинфекция).

Кто же Вы, мисс/миссис монитор?

Это человек, обеспечивающий контроль качества проводимого исследования. Именно он обеспечивает чистоту результата. Здесь нужно очень четко понимать, что монитору абсолютно не важен, хотя зачастую интересен, собственно результат исследования.

Будет ли конкретная молекула успешна или нет – это не его головная боль.

Работа монитора заключается в том, чтобы:

  • Обеспечить законность проведения исследования в данном центре (подписаны все договоры, получены все разрешения),
  • Убедиться, что права пациентов соблюдены и все необходимые документы ими подписаны корректно,
  • Проследить подходящие ли пациенты включаются в протокол (в дизайне исследования обязательно прописывается профиль пациента, для которого ожидается наибольшая польза от лечения),
  • Удостовериться в качестве данных, полученных в исследовании (визиты и анализы сделаны вовремя, препарат вводился правильно, и т.п.),
  • Проконтролировать условия хранения используемых в исследовании лекарств и взятых образцов,
  • Проверить, что все нежелательные явления отрапортированы в полном объеме и в срок,
  • И много разных тактических задач, непосредственно связанных с вышеуказанными.

Краткое описание минусов и плюсов.

Хорошие новости: у вас пристойная зарплата с самого начала карьеры (при достаточно низких требованиях для получения этой работы). Вы востребованы на рынке труда и с ростом опыта все больше (напоминаю – мы говорим о ХОРОШЕМ, профессиональном CRA), ваш карьерный рост понятен и предсказуем, у вас большие шансы перебраться в главный офис компании. У вас свободный график, прекрасные возможности объездить полстраны на халяву, познакомиться с лучшими специалистами (не по титулам, а по знаниям) в разных областях медицины. Вы — на передовой фармы!

Бочонок дегтя: работать (особенно сначала) придется много. Нет, не так. Вот так – ООООЧЕНЬ МНОГОООО! Забудьте о рабочем графике с 9.00 до 18.00. Ваш рабочий день может начаться в 4 утра (центр в Иркутске забыл процедуру рандомизации пациента или Омск не может найти флакон с номером препарата для введения на этом визите), а завершиться в полночь, когда вы закончите готовить документы к следующему визиту. Мои личные рекорды того времени – 23-часовой рабочий день (и 330 рабочих часов в месяц). И за переработку вам никто не заплатит, и отгулов у вас будет столько, что вы плюнете их считать.

Милейшие исследователи с IQ Эйнштейна в обычное время во время визита будут превращаться в третьеклассников коррекционной школы и хлопать ресницами (даже брутальные двухметровые хирурги), делая вид, что они писали историю болезни и заполняли базу данных, но понятия не имеют, как испарились чернила и кто стер CRF (case report form – электронную выписку из истории болезни).

Вы будете знать все щели в Саратовском аэропорту и автоматически нестись к тому единственному стулу в зале ожидания, на котором не дует.

А теперь попробуем понять что нужно, чтобы стать хорошим монитором.

1. Выдержка. Поэтому (да, сексизм во всей красе) лучшие мониторы – это барышни. Именно они, вопреки всем гендерным предрассудкам, могут хладнокровно и упрямо работать даже тогда, когда хочется швырнуть десятой кружкой кофе в стену. Будьте готовы к тому, что большая часть проектов (особенно в онкологии, где исследования порой длятся десятилетиями) – это рутина. Как и всякая рутина, она требует планомерной и тщательной работы. Авралы, приносящие оживление в жизнь монитора, на 90% связаны с потерей его бдительности. Большая мягкая попа и двухлитровый мочевой пузырь – приятные анатомические бонусы, которые облегчат жизнь.

2. Аккуратность и внимание к деталям. Снова выигрывают девушки. Со временем у вас разовьется просто таки собачий нюх на ошибки (я до сих пор не могу объяснить, почему из стопки историй болезни на совместных визитах я всегда сразу выдергивала и открывала на нужном месте именно ту, в которой была засада). Но до того как ваш третий глаз начнет функционировать, придется просто очень внимательно читать, сверять и анализировать все бумаги. Синхронно придется тренировать память – протокол и CTC AE (список и степени побочных эффектов) лучше знать максимально близко к тексту (не зазубрить, а понять и разобраться).

3. Английский язык (угу, опять он). Читать и понимать. Забудьте о переводах протокола, брошюры исследователя и прочих мануалах. За всю мою карьеру я нашла только одного (!) переводчика, которому могла доверять, и все равно сама читала только английские версии документов. И вам советую. Другое дело, что стартовый уровень может быть Intermediate, а лексику при регулярном чтении вы подтянете молниеносно. Ах, да – отчеты писать придется тоже на английском языке.

4. Навыки переговоров, или скорее убеждения. Как это ни покажется странным, но конкуренция здесь крайне велика. Существуют суперPI (Principal Investigator – главные исследователи), которые возглавляют суперцентры (и не поверите, они могут располагаться в больницах, на первый взгляд до сих пор оставшихся в 90х). Прекрасные администраторы, создавшие чудесные команды, обеспечили непрекращающийся, просто ажиотажный спрос на себя. В таких центрах ведется до 50 (!) протоколов одновременно, и вам необходимо договориться, чтобы они работали именно с вами (и, что особенно важно) работали эффективно. Ведь в задачу монитора входит не только контролировать качество проведения исследования, но и обеспечить скорость включения пациентов в проект.

Например, у вас в плане стоит набрать 5 пациентов за полгода, и весьма вероятно, что еще три компании ведут проект по данному заболеванию, поэтому за полгода врачи найдут всего 7 человек. Чтобы нужные пациенты попали именно в ваш протокол, Вам придется пускать в ход не только обаяние, но и умение объяснить, почему именно эта молекула достойна внимания врачей и принесет пользу пациентам.

5. Совет: если вы планируете развиваться в этой области, то, во-первых, стройте собственную социальную сеть среди коллег и исследователей, во-вторых, не ограничивайтесь своими должностными обязанностями – смотрите, что делают другие (руководители проекта, дата менеджеры, регуляторщики). Особые ваши друзья (если они есть в компании) – это аудиторы. Как правило, это люди с большим опытом работы, которые могут поделиться с вами секретами мастерства. Естественно, чем выше вы подниметесь по карьерной лестнице, тем большую роль будет играть хороший английский. Из ПО вам нужно освоить Excel (не просто посчитать в столбик) и Word (учитесь работать в режиме редактирования), Outlook тоже будет не лишним (не только почтовый клиент, но и календарь).

6. И еще, заведите себе бонусные карточки всех авиакомпаний, но определите ту, которой будете летать больше всего, и старайтесь заказывать билеты именно на ее рейсы.

А еще CRA — часть сообщества, радостно иронизирующего над своими трудностями и сложностями. Анекдоты, стихи и даже песенки – все для снятия стресса. Оптимисты, путешественники и настоящие труженики фармы))

www.appendektomia.narod.ru

Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова
Кафедра фтизиатрии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Выполнил:
Проверил:
Ф.И.О.
Возраст.
Место работы.
Домашний адрес.
Время поступления в клинику.
Дата курации
Жалоб на момент поступления в клинику и на момент курации нет.
Anamnesis morbi.
В августе 2002 года появились жалобы на сухой кашель, одышку, повышение температуры тела до 38,5 С. При рентгенологическом исследовании выявлены изменения в левом легком, с подозрением на нижнедолевую пневмонию больная госпитализирована в Люберецкую ЦРБ где в последующем был поставлен диагноз: Левосторонний экссудативный плеврит неясной этиологии. Были произведены две плевральные пункции выделено 500 мл. и 300 мл. жидкости.
После проведенного лечения антибиотиками через два месяца в удовлетворительном состоянии направлена в НИИ Фтизиопульмонологии для контроля проведенного лечения и уточнения диагноза. Было рекомендовано проведение профилактической терапии двумя противотуберкулезными препаратами Этамбутолом и Изониазидом, которые, со слов больной, не принимала.
В марте 2004 года при контрольном прохождении рентгенологического исследования отмечается появление инфильтративных изменений в верхней доле левого легкого и ограниченный инфильтрат в верхней доле правого легкого. Больная направлена в НИИ Фтизиопульмонологии для проведения обследования и лечения.
Anamnesis vitae.
— Контакт с больными туберкулезом: не выявлен. В окружении лиц, длительно кашляющих, часто болеющих простудными заболеваниями больная не отмечает.
— Здоровье семьи: больных туберкулезом не выявлено, наследственность не отягощена.
— Условия проживания: удовлетворительные, живет вместе с родителями в двухкомнатной квартире.
— Питание: удовлетворительное на всем протяжении жизни.
— Злоупотребление алкоголем, табакокурение, прием наркотических средств больная отрицает.
— Перенесенные заболевания:
В 2000 году Гепатит В.
В 2002 году Левосторонний экссудативный плеврит.
Оперативных вмешательств, травм не было.
— Менструации с 13 лет по 5-6 дней, обильные, безболезненные через 28 дней. Половой жизнью живет с 19 лет. Беременностей- 0.
Аллергическая реакция на яичный белок. На лекарственные препараты реакций не отмечала.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Непосредственных контактов по туберкулезу больная отрицает. Возможность возникновения легочной патологии у больной определяется перенесенным левосторонним экссудативным плевритом неясной этиологии в 2002 году, и в дальнейшем отказа от проведения профилактической терапии двумя противотуберкулезными препаратами Этамбутолом и Изониазидом.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ:
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, в пространстве, времени, своей личности ориентирована. Положение больной активное.
Рост — 166 см. Масса тела — 56 кг. При осмотре головы, лица, шеи — патологических изменений не наблюдается. Лицо не выражает болезненных проявлений.

Кожные покровы.
Кожные покровы бледно — розовой окраски. Чистые, умеренно влажные. Эластичность кожи умеренная.
Подкожная жировая клетчатка.
Подкожный жировой слой умеренно развит, пациентка нормального питания. Отеков нет.
Лимфатическая система.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Костная система.
Жалоб нет. Деформации, болезненности при ощупывании, поколачивании не отмечается.
Суставы — при пальпации деформации не отмечается, припухлости суставов нет. Кожные покровы над поверхностью не изменены.
Система органов дыхания.
Исследование верхних дыхательных путей.
Дыхание через нос свободное. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Голос чистый. Дыхание не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненность не определяется.
Осмотр грудной клетки.
Форма грудной клетки астеничная, асимметрии нет. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — смешанный. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Частота дыхания — 16 в мин. Ритм правильный.
Пальпация грудной клетки.
При пальпации грудной клетки болезненность не выявляется. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание нормальное во всех областях и одинаково на симметричных участках.
Перкуссия легких.
Сравнительная перкуссия.
У больной при перкуссии определяется притупление легочного звука в верхних отделах грудной клетки с левой стороны.
Аускультация легких.
При аускультации над легкими выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью грудной клетки с обеих сторон. Крепитация и шум трения плевры не прослушивается. Хрипов нет .
Топографическая перкуссия: Высота стояния верхушек
справа слева
спереди 3 см выше уровня ключицы 3,5 см выше уровня ключицы
сзади на уровня остистого 1 см выше уровня остистого
отростка 7 шейного позвонка отростка 7 шейного позвонка
Нижние границы легких
Топографические линии справа слева
окологрудинная 5 ребро — ребро
среднеключичная 6 ребро 6 ребро
передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро
средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро
задняя подмышечная 9 ребро 9 ребро
лопаточная 10 ребро 10 ребро
околопозваночная 11 грудной позвонок
Система кровообращения.
Жалоб нет
Осмотр в области сердца и крупных сосудов.
При осмотре сосудов шеи — нормальная пульсация сонных артерий . Грудная клетка в области сердца не изменена .
Верхушечный толчок не видимый , пальпируется в V межреберье по левой среднеключичной линии на 1 см.
Исследование системы пищеварения.
Жалоб нет.
Вкусовые ощущения не изменены. Жажды нет.
Глотание свободное, безболезненное. Деятельность кишечника регулярная, стул бывает каждый день. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета без патологических изменений. Отхождение газов свободное, умеренное. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, чистый. Нитевидные и грибовидные
сосочки языка выражены достаточно хорошо. Зев розовой окраски. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая .

Осмотр живота.
Живот не увеличен, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания.
Пальпация живота.
При поверхностно ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При исследовании “ слабых мест ” передней брюшной стенки пупочного кольца грыжевых выпячиваний нет.
Симптом Щеткина — Блюмберга — отрицательный.
Границы печени.
Печень пальпируется на 1см. ниже края реберной дуги ( по правой срединно-ключичной линии ), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью.
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует.
Селезенка не пальпируется.
Исследование поджелудочной железы.
Поджелудочная железа не пальпируется .
Система мочеотделения.
Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется . Почки не пальпируются . Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Мочевой пузырь перкуторно пуст. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное, не учащено.
Эндокринная система.
Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается.
Щитовидная железа не пальпируется.
Нервно-психическая сфера.
Больная ориентирована во времени и пространстве. Восприятие не нарушено, общительна, контактна. Память сохранена. Интеллект соответствует уровню развития.
Головокружений, обмороков нет. Сон не нарушен.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
При исследовании органов дыхания, ССС, пищеварительной, нервной, эндокринной, мочевыделительной систем патологических изменений не выявлено.
Лабораторная диагностика.
АНАЛИЗ МОЧИ. 23.03.04.
Цвет — светло желтый.
Прозрачность — мутноватая.
Относительная плотность — 1020
Реакция — кислая .
Белок — нет
Глюкоза — нет
Лейкоциты ед в п/зрения
Слизь — умеренное количество
БИОХИМИЯ КРОВИ 23.03.04 06.04.04.
Билирубин общ.- 9,2 мкмоль/л 11,1 мкмоль\л
Билирубин непрям. 9,2 мкмоль\л 11,1 мкмоль\л
Аспартатаминотрансфераза 66,7 нмоль/с-л 136,2нмоль/с-л
Аланиноаминотрансфераза 66 ,7 нмоль/с-л 436,4нмоль/с-л
Глюкоза 4,1
Калий в сыворотке 4,3 ммоль/л
Натрий 137,5 ммоль/л
Данное изменение картины биохимии крови можно расценивать как реакция печени на терапию, так как противотуберкулезные препараты обладают явной гепатотоксичностью.
25.03.04.
ВИЧ — отр.
Гепатит В — отр.
Гепатит С — отр.
Сифилис — отр.
ГЕМОГРАММА 23.03.04.
WBC 7,1 10 /mm
RBC 4,50 10 / mm
HGB 10,7 g/dl
HCT 31,3%
MCV 70 Hm
MCH 23,9 pg
MCHC 34,3 g /dL
PLT 142 10/mm
Лейкоциты 7,1
Нейтрофилы 48
Базофилы —
Эозинофилы 2
Лимфоциты 39
Моноциты 11
п\я 3
СОЭ — 43
АНАЛИЗ МОКРОТЫ НА МБТ
дата забора материала: 23.03.04. 25.03.04.
Выявлены единичные в поле зрения. Выявлены единичные в поле зрения.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОМЫВНЫХ ВОД БРОНХОВ 23.03.04.
Жидкость БАЛ — на грибы — отр.
Жидкость БАЛ — При культуральном исследовании гноеродной аэробной микрофлоры не выявлено.
ИССЛЕДОВАНИЯ ФВД 23.03.04.
Заключение : жизненная емкость легких в пределах вариантов нормы, умеренное нарушение проходимости периферических воздушных путей. Вентиляционная способность умеренно снижена.

ФБС 23.03.04.
Слизистая оболочка трахеи и видимых бронхов обычной бледно розовой окраски. Картина острая, подвижная. Патологического секрета нет. Устья видимых бронхов раскрыты, не деформированы. Взята щипцовая биопсия, смыв на МБТ, грибы, микрофлору.
Заключение: Патологии в трахеобронхиальном дереве не обнаружено.
КТ органов грудной клетки 29.03.04.
На компьютерной томограмме органов грудной клетки , выполненной в аксиальной проекции, определяется в левом легком в С1+2 и С6 инфильтрация легочной ткани с полостями распада. В верхнем отделе С2 мелкая полость распада 4х4 мм. у основания сегмента, 5х5 мм. В С6 каверна 1,4х1,0 мм.. Множественные очаги и мелкие фокусы видны билатерально, преобладают в С2, С6 и С8.
В С3 слева инфильтрат 12х11 мм довольно четко ограничен. Увеличения и обезыствления лимфоузлов не выявлено.
Заключение: Инфильтративный туберкулез. Фаза распада с локализацией в С1+2 левого легкого.
ЭКГ 23.03.04
Ритм синусовый, нормосистолия. Нормальное положение ЭОС.
Заключение отоларинголога 23.03.04
Назначения ототоксических препаратов не противопоказано.
Заключение окулиста 6.04.04.
Visus OU = 1,0 . Лечение этамбутолом не противопоказано.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
По данным лабораторных и инструментальных методов исследования у данного больного выявлено : увеличение СОЭ до 43 мм/час , анализ мокроты на МБТ » + » , рентгенографическое исследование — в верхней доли левого легкого определяется инфильтрация легочной ткани с полостями распада, с очагами обсеменения в верхние отделы правого легкого.
ДИАГНОЗ.
Основное заболевание: Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада и обсеменения (в верхнюю долю правого легкого), МБТ +.
Сопутствующие заболевания: нет
Осложнения: нет.
Дифференциальный диагноз:
Инфильтративный туберкулез легких нужно дифференцировать с раком легких и неспецифической пневмонией.
При диагностике рака легкого обращают внимание на наличие таких факторов, как курение, профессиональные вредности , рецидивирующие бронхиты и пневмонии, наличие остаточных посттуберкулезных изменений. Начало заболевания, как при раке, так и при туберкулезе постепенное. Клинические симптомы также сходны: слабость, кашель с выделением мокроты, иногда кровохарканье, одышка, постепенно нарастающая боль в груди. В рентгенологической картине центрального рака легкого на первый план выступают признаки гиповентиляции или ателектаза сегмента или доли. Тень опухоли нередко имеет полициклическое, тяжистые контуры регионарные внутригрудные лимфатические узлы увеличены. При распаде опухоли на томограммах или рентгенограммах определяются участки просветления, похожие на деструкцию при туберкулезе. При перибронхиальном росте рака рентгенологическая картина его мало похожа на картину инфильтративного туберкулеза: выявляются утолщенные стенки бронхов и тяжистые тени в окружающей легочной ткани. Большую помощь в постановке диагноза рака оказывают многократные исследования мокроты на опухолевые клетки. При проведении противотуберкулезной терапии при инфильтративном туберкулезе отмечается положительная динамика , а при раке легкого изменения нарастают.

Ряд признаков позволяет отличить инфильтративный туберкулез от неспецифической пневмонии. В анамнезе у больного пневмонией имеются указания на переохлаждение , хроническое заболевание дыхательных путей. Начало заболевания острое, с быстрым повышением температуры тела до 39 — 40 С , резким ознобом , головными болями, иногда адинамией , болью в груди , суставах. Обычно отмечаются ларингит, трахеобронхит, сухой кашель или с выделением слизистой мокроты. В легких выслушивают сухие хрипы и влажные хрипы , более обильные , чем при туберкулезе. В гемограмме более выраженные изменения, чем при туберкулезе. Рентгенологически в верхних или нижних долях легких, на фоне усиленного деформированного легочного рисунка определяются участки более однородной, чем при туберкулезе, инфильтрации с нечеткими контурами. При исследовании мокроты или промывных вод бронхов у больных с неспецифической пневмонией можно определить неспецифическую бактериальную микрофлору или вирусы. При лечении антибиотиками широкого спектра действия у больных пневмонией отмечается положительная рентгенологическая динамика, параллельная исчезновению клинических симптомов заболевания.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА.
Диагноз туберкулеза был поставлен на основании: обнаружение МБТ в мокроте, данных рентгенологической картины: отмечается появление инфильтративных изменений в верхней доле левого легкого и ограниченный инфильтрат в верхней доле правого легкого. Клиническая форма — инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого можно поставить на основании : возраста больной, т.к. по статистике заболевают в основном лица молодого возраста, увеличение СОЭ ( до 43 мм/час ) и данным КТ : На компьютерной томограмме органов грудной клетки , выполненной в аксиальной проекции , определяется в левом легком в С1+2 и С6 инфильтрация легочной ткани с полостями распада. В верхнем отделе С2 мелкая полость распада 4х4 мм. у основания сегмента, 5х5 мм. В С6 каверна 1,4х1,0 мм.. Множественные очаги и мелкие фокусы видны билатерально, преобладают в С2, С6 и С8.
В С3 слева инфильтрат 12х11 мм довольно четко ограничен.

Увеличения и обезыствления лимфоузлов не выявлено. Фаза процесса распада ставится на основании произведенной КТ органов грудной клетки, где в левом легком определяется инфильтрация легочной ткани с полостями распада. Фаза обсеменение ставится на основании рентгенограммы, где видны очаги обсеменения в верхних отделах правого легкого.
ЛЕЧЕНИЕ:
При лечении туберкулеза применяют комплексную противотуберкулезную терапию . Резистентность микобактерий к лекарственным средствам представляет проблему , она возникает при неадекватности предыдущего лечения ( или подхода к больному ) и устойчивости возбудителя к препаратам. При подозрении на резистентность первоначально применяют одновременно четыре препарата : изониазид , рифампицин , этамбутол и пиразинамид. После определения чувствительности один из этих препаратов можно отменить. В данном случае можно использовать следующую схему лечения:
Изониазид 300 мг х 2 раза , от Рифампицина следует оказаться так как в анамнезе гепатит В, и появились изменения в Б.Х. картине крови, данный препарат следует заменить Каномицина сульфатом 1гр. х 1раз в/м, пиразинамид 1,5 г , этамбутол 15мг /кг в сутки в течении 2 мес .
Данная схема лечения эффективна при подозрении на отсутствие резистентность к терапии , т.к. лечение проводится коротким курсом , но положительного эффекта можно добиться при полном контроле за лечением. Изониазид — активный бактерицидный препарат, обладает способностью быстро инактивировать большое количество активно метаболизирующих МБТ, способен предотвращать возникновение приобретенной лекарственной устойчивости путем подавления резистентности мутантов, имеющихся в любой бактериальной популяции.
Канамицина сульфат — антибиотик обладающий широким спектром действием, т.е. способности инактивировать популяции медленно или периодически метаболизирующих и » полуспящих » МБТ , этим же действием обладает пиразинамид (тизамид) — синтетический препарат.
Помимо антимикробных препаратов больной показано:
Витамин В ( пиридоксин ) 0,06 г в день для предупреждения или уменьшения токсичных явлений , наблюдающихся при применении противотуберкулезных препаратов ( изониазид).
Мукалтин 0,05 г 2 раза в день — обладает отхаркивающим действием.
Бромгексин 2 таблетки 3 раза в день
Корсил 1к. 3 раза в день — гепатопротектор, нормализует функцию печени.
Прогноз: для жизни — благоприятный
Работа в очаге инфекции :
В данном случае, очаг инфекции № II с меньшим риском заражения.
Нужно посещать очаг врачу фтизиатру, по месту жительства, по показаниям, но не реже 1 раза в полгода и медицинской сестре, также по показаниям, но не реже 1 раза в квартал. Специалисту санитарно-эпидемического надзора нужно приходить в очаг по показаниям , но не реже 1 раза в год. Нужно проводить ежедневную влажную уборку комнат, обеззараживать такие предметы как: плевательница, посуда, белье, предметы уборки помещения и мокроту. Уборку мест общественного пользования (ванная, кухня, туалет и др.) нужно проводить с дезрастворами, но только по показаниям. Дезинфекцию квартиры, где живет больной, провести 1 раз после поступления в стационар пациента.
Родителям больной и лицам, которые, длительно находились с больной в постоянном контакте нужно сделать флюорографию или рентгенографию органов грудной клетки. И провести профилактический курс химиопрепаратами.
4 А — члены семьи, для больного 1 тип.

Добавить комментарий

Закрыть меню