Ибс история болезни

История болезни — ИБС

Дисциплина: Медицина
Тип работы: Реферат
Тема: История болезни — ИБС

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Сидоров Владимир Петрович, 66 лет.
Образование среднее техническое.
Профессия:наладчик станков.
Место жительства:Витебский пр.,д.31,к.2,кв.22.
Поступил в больницу св.прп.мч.Елизаветы 5 октября 1996 г.
Диагноз при поступлении:ишемическая болезнь сердца.
ЖАЛОБЫ
Боли за грудиной давящего характера, иррадиирующие в спину,
продолжительностью около 2 ч, не купирующиеся нитропрепара-
тами, холодный пот, головокружение, потеря сознания.
Связывает с предшествовавшей физической нагрузкой.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
5 октября 1992 г. пациент почувствовал боли за грудиной давящего
характера, иррадиирующие в спину, продолжительностью около 1,5 ч,
не купирующиеся нитропрепаратами, холодный пот, головокружение,
потерю сознания. С этими симптомами был госпитализирован в карди-
ологическое отделение больницы N 26. Провели следующие диагности-
ческие исследования:
ЭКГ, где была выявлена синусовая брадикардия, гипертрофия левого
желудочка, субэпикардиальные изменения;
эхокардиография, где была выявлена дилятация полости левого желу-
дочка;
рентгенография грудной клетки, на которой была видна увеличенная
тень левого желудочка;
общий и биохимический анализ крови, анализ мочи.
На основании результатов исследований был поставлен диагноз:
ишемическая болезнь сердца, острый крупноочаговый инфаркт миокарда
от 5.10.92. Проведено лечение: гепаринотерапия, инъекции анальги-
на, димедрола, изодинита, коринфара; сложные капли с дионином, три-
ампур, панангин, гипотиазид, аспирин, бутадион. После проведенного
в течение месяца курса лечения отметилось улучшение: исчезли симп-
томы стенокардии, больной мог полностью сам обслуживать себя, был в
состоянии подниматься на 1-2 лестничных пролета, ежедневно совер-
шал прогулки по территории больницы. 31 октября 1992 г. больной
был выписан.
В период с ноября 1992 г. по октябрь 1996 г. больного беспокоили
приступы стенокардии (давящие боли за грудиной, иррадиирующие в
левую руку, продолжительностью около 10 мин), в основном связан-
ные с физической нагрузкой, иногда в покое, успешно купировавши-
еся нитросорбидом.
5 октября 1996 г. поступил в реанимационное отделение Елизаве-
тинской больницы с жалобами на боли за грудиной давящего харак-
тера, иррадиирующие в спину, холодный пот, удушье, головокруже-
ние, потерю сознания. После реанимационных процедур отметилось
улучшение состояния больного и он был переведен в инфарктное
отделение.
В 1981 г. во время обследования в районной поликлинике, куда
больной обратился с жалобами на сердцебиение, было выявлено по-
вышение АД в течение нескольких дней (160/95 мм рт.ст.). На ЭКГ
изменений не обнаружено. Больному рекомендовали принимать гипо-
тензивные препараты. В период с 1981 г. по 1986 г. пациент не
обследовался. Осенью 1986 г. вновь обратился к терапевту рай-
онной поликлиники с жалобами на сердцебиение. При обследовании
было обнаружено периодическое повышение АД до 160/95 мм рт.ст.
с последующим понижением до 120/80 мм рт.ст., небольшой акцент
II тона над аортой, ЭКГ без изменений, на основании чего поста-
вили диагноз: гипертоническая болезнь I ст., пограничная артери-
альная гипертензия. Больному назначили гипотензивные препараты.
В октябре 1992 г. на основании результатов обследования в
больнице N 26, где больной находился на лечении в связи с ИБС
(АД = 160/100 мм рт.ст. в течение нескольких недель, на ЭКГ от
6.10.92 признаки гипертрофии левого желудочка; на эхокардиограмме
от 10.10.92 признаки дилятации левого желудочка; на рентгенограмме
увеличенная тень левого желудочка), был поставлен диагноз: гипер-
тоническая болезнь II ст., мягкая артериальная гипертензия. Боль-
ному были назначены гипотензивные препараты: бета-адреноблокаторы
(анаприлин), диуретики (фуросемид), периферические вазодилататоры
(апрессин, гидролазин, миноксидил), антагонисты кальция (нифедипин,
дилтиазем). В период с 1992 по октябрь 1996 г. пациент не обследо-
вался. 6 октября 1996 г. при обследовании в Елизаветинской боль-
нице было зарегистрировано АД=120/80 мм рт.ст.
Весной 1994 г. в связи с жалобами на похолодание конечностей
больной был госпитализирован в хирургическое отделение клиники
1-го медицинского института, где были проведены следующие
диагностические исследования: рентгенография нижних конечностей,
общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи и проба по
Зимницкому. На основании полученных результатов был поставлен
диагноз — облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.
В качестве оперативного лечения была проведена ампутация левого
бедра, после чего назначены внутривенные инъекции сосудорасширяю-
щих средств, средств, улучшающих микроциркуляцию и реологию крови
(трентал, адельфан, реополиглюкин).

После проведенного лечения
наступило улучшение и больной выписался.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Родился 5 июня 1930 г. в Калининской области в семье рабочих.
С раннего детства рос и развивался нормально. По умственному и
физическому развитию от своих сверстников не отставал. В 1936 г.
переехал в г.Ленинград. С 8 лет пошел в школу.
Питание регулярное, калорийное.
После окончания средней школы и получения технического образова-
ния пошел в армию, где прослужил 8 лет.
В 1954 г. вернулся в г.Ленинград, поступил на работу на фабрику
им.Желябова наладчиком станков, затем перешел на фабрику \»Красный
маяк\», где работал в 3 смены. Профессиональная вредность — шум.
В возрасте 65 лет вышел на пенсию.
Женат. В возрасте 28 лет родился здоровый ребенок.
Простудными заболеваниями болел редко.
Эпидемиологический анамнез. Инфекционные заболевания, контакт с
инфекционными больными, а также туберкулез и венерические болезни
отрицает. В неблагоприятные в эпидотношении районы России не выез-
жал.
Семейный анамнез.Мать и сестра страдали гипертонической болезнью.
Вредные привычки:больной курит в течение 54 лет по 20 сигарет в
день. Алкоголь и наркотики не употребляет. Чай пьет умеренной кре-
пости, кофе по утрам.
Страховой анамнез. Пенсионер, не работает. Инвалид II группы.
Аллергологический анамнез. Аллергических реакций на какие-либо
препараты не наблюдалось.
ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС
Состояние больного удовлетворительное. Сознание сохранено. Тем-
пература тела нормальная. Рост 176 см, вес 65 кг, конституциональ-
ный тип — нормостенический.
Положение активное, выражение лица без особенностей. Кожа розова-
того цвета, нормальной влажности, тургор сохранен. Сыпей, кровоиз-
лияний и рубцов нет. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Отеков
нет. Слизистые чистые, бледно-розового цвета.
Лимфатические узлы не пальпируются за исключением паховых.
Щитовидная железа нормальной величины, мягкой консистенции.
Мышечная система: общее развитие умеренное. Болезненности при ощу-
пывании нет. Суставы нормальной конфигурации, подвижны, при паль-
пации безболезненны.
Форма черепа — мезоцефалическая.
Форма грудной клетки нормальная; осанка нормальная.
Сердечно-сосудистая система. При ощупывании локтевой, лучевой,
подмышечно…

Аускультация сердца

n При аускультации сердца выслушиваются звуки, возникающие в сердце при его работе (тоны, шумы)

Правила аускультации

n Положение больного ( в орто и клиностатическом)

n Положение врача

n В разные фазы дыхания

n В определенных точках

n Последовательно

n После физ.нагрузки

Точки аускультации сердца

n Точки выслушивания сердца зависят не только от места возникновения звуковых колебаний , но и от проведения их по току крови и прилегания к грудной стенке отдела сердца, в котором они образуются

Точки выслушивания

Основные:

n 1.верхушка (2-х ст. клапан)

n 2.справа 2 мж.(клапаны аорты)

n 3.слева 2 мж. (клапаны лег. арт.)

n 4.ниж.треть грудины (3-х ст . клапан)

n 5.хрящ 3 ребра (клапаны аорты)

Первая точка аускультации: верхушка сердца – место выслушивания митрального клапана.

Вторая точка –II межреберье у правого края грудины – выслушивается аортальный клапан.

Третья точка — II межреберье у левого края грудины –выслушивается клапан легочной артерии.

Четвертая точка аускультации: основание мечевидного отростка- выслушивается трехстворчатый клапан.

Пятая точка аускультации –(Точка Боткина – Эрба) – III межреберье у левого края грудины – дополнительная точка выслушивания аортального клапана

Дополнительные :

n 6. 3 м-ж т. Эрба (аорт. клапан)

n 7. 2 м-ж т. Наунена(кл. лег. артерии)

n 8.У меч. отростка т. Левиной (3-х ст. клапан)

n 9.4.м-ж мезокардиальная (2-х ст. клапан)

n 10.Ягулярная (проведение шумов)

Аускультативные данные

Тоны сердца в норме

n 1-й систолический

n 2-й диастолический

n Редко 3 и 4

Механизм образования тонов

1 тон – компоненты: Предсердный Клапанный Мышечный сосудистый

2 тон – компоненты

Колебания створок :Клапанов аорты Лег.артерии

Отличия тонов

n 1 тон громче на верхушке, продолжительный, после большой паузы совпадает с вер. толчком

n 2 тон громче у основания короткий, ,после малой паузы, не совпадает с вер. толчком

Изменение тонов сердца

n Ослабление обоих тонов, При поражении мышцы сердца, Выпотном перикардите, Эмфиземе, гидротораксе, пневмотораксе,Ожирении

Усиление обоих тонов

n При тахикардии, ГЛЖ, После физ.нагрузки, У астеников, Уплотнении краев легких

Ослабление 1ого тона

n Пороках клапанов (недостаточность)

n Поражении миокарда

Усиление 1ого тона

n При митральном стенозе (хлопающий)

n Стенозе правого а-в отверстия

n Аритмиях (МА,ЖЭ)

n Полной а-в блокаде (пушечный)

Ослабление 2ого тона

n На аорте- при аортальных пороках

n На легочной артерии-пороках клапанов лег. артерии

Усиление(акцент) 2ого тона

n Над аортой — при АГ, поражении створок клапанов (металлический оттенок)

n После физ. нагрузки, волнении

n Над лег.

артерией — при повышении АД в малом круге кровообращения

Раздвоение тонов

n 1 тона при асинхронности закрытия а-в клапанов

n Блокаде ножек пучка Гиса

Раздвоение 2ого тона над лёг.артерией

n При асинхронности закрытия клапанов аорты и лег. артерии

Дополнительные тоны

n Тон открытия митрального клапана

n Трехчленный ритм (1тон+ 2 тон+тон открытия 2-х ст. клапана ) ритм перепела

n Ритм галопа (усиление 3 тона)

n Систолический щелчок

n Эмбриокардия

Шумы сердца

Механизм образования шумов

n 1.Сужение просвета

n 2.Изменение скорости тока крови

n 3.Изменение вязкости крови

Классификация шумов

n Органические

n Функциональные

Характеристика шумов

n Органические или функциональные

n Систолические или диастолические

n Место мак. выслушивания

n Места проведения

n Тембр

Органические шумы

n Интракадиальные (при поражении клапанного аппарата)

n Экстракардиальные ( при поражении перикарда)

Функциональные шумы

n Без органического поражения клапанов

n 1.Мышечные

n 2.При изменении скорости тока крови

n 3.Изменении вязкости крови

n 4.Функциональных изменениях клапанного аппарата

Дифференциация шумов

n ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ:

n Систолические

n На верхушке и лег. артерии

n Мягкие

n Не проводятся

n Непостоянные

n Нет других признаков поражения сердца

Виды органических шумов

n СИСТОЛИЧЕСКИЕ (между 1 и 2 тоном)

n ДИАСТОЛИЧЕСКИЕ (между 2 и 1 тоном) :

Прото, мезо, пресистолический

Причины систолического шума

ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КЛАПАНОВ: 2-Х, или 3-Х створчатого

ПРИ СТЕНОЗЕ: Устья аорты или легочной артерии ,ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ

Причины диастолического шума

n ПРИ СТЕНОЗЕ: Левого или правого а-в отверстия

n ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ: Клапанов аорты или легочной артерии

Оценка органических шумов

n По месту наилучшего выслушивания

n По проводимости

n По тембру, силе

Внесердечные шумы

n Шум трения перикарда

n ОСОБЕННОСТИ: слышен в систолу и диастолу, чаще грубый, обычно в области абсолютной тупости сердца, непостоянный, лучше слышен при наклоне туловища вперед

n Плевроперикардиальный

n Слышен по левой границе относительной тупости сердца, связан с актом дыхания

Медицина

история болезни ИБС

Этот реферат/история болезни позаимствован из коллекции медицинских рефератов и историй болезней сайта «МИР ЗДОРОВЬЯ» http://www.herpes.ru/ . Мы проводим строгий отбор рефератов и примеров написаний историй болезней. Все работы сдавались в ведущих Вузах России на оценки «отлично» или «хорошо». В случае возникновения вопросов, комментариев или технических проблем, обращайтесь по адресу mailto: ivkoko@dialup.ptt.ru?Subject=Support Владивостокский Государственный медицинский университет Кафедра внутренних болезней Зав. кафедрой: проф. Татаркина Н. Д. История болезни Больной:. Диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Постинфарктный кардиосклероз. Экстрасистолия НК-IIА. ГБ II ст. Осложнения: нет. Сопутствующие заболевания: нет. Проверила: асс. Борисенко Е. А. Выполнила: Владивосток 1999 Паспортная часть. Ф.И.О.: Возраст: 61 год. Образование: Среднее. Адрес Место работы: Пенсионер. Дата поступления в клинику: 27.09.99. Жалобы. Боли в сердце ноющего характера, купируются приемом нитроглицерина. Боли иррадиируют лопатку. Чувство сжатия в области сердца. Перебои в работе сердца. Анамнез заболевания. Считает себя больным с декабря 1997 года, когда во время нахождения в БМСЧ рыбаков по поводу пневмонии, вечером после сильной психо- эмоциональной нагрузки появились интенсивные боли за грудиной, сжимающего характера, иррадиирующие в правую руку, правую лопатку, сопровождавшиеся проливным потом, головной болью, слабостью и беспокойством. Больной принял таблетку сустак-форте, однако боли не прошли. Больной не спал, из этих болей, утром обратился во время обхода к лечащему врачу с этими жалобами, была снята ЭКГ и с диагнозом инфаркт миокарда больной был переведен в кардиологическое отделение, где было проведено лечение (какое точно не помнит). В конце января 1997 года был выписан из больницы с рекомендацией сменить работу. Подобных приступов больше не отмечал, однако после того как пошел работать по прежнему месту работы стал отмечать приступы сжимающих болей за грудиной, в области сердца, иррадиирующие в правую лопатку, руку возникавшие после физической нагрузки, а также при подъеме на этаж, ходьбе, подъеме тяжести. При приступах принимал нитроглицерин под язык, затем стал принимать нитросорбид по 2-4 таблетки в день. С конца 1998 года по август 1999 года отмечал регулярные приступы сжимающих болей за грудиной и в области сердца, иррадиирующие в правую руку, лопатку больной всегда садился, отдыхал. Повышение АД отмечает ( до этого измерял только во время профилактических медицинских осмотров на заводе, со слов больного АД было 160/80 мм.рт.ст.) примерно с января 1997 года, что проявлялось головной болью, которая возникала преимущественно после эмоциональной нагрузки, носила характер тяжести в затылке, висках, проходила сама через несколько часов. Часто головная боль сопровождала боль в сердце, максимальное давление которое отмечал пациент было 180/120 мм.рт.ст. По поводу этих головных болей принимал баралгин или анальгин, после приема которых боли немного стихали. Последнее ухудшение состояния – около 2-х недель назад, боли в области сердца усилились, стали беспокоить чаще и стали продолжительней. С данными жалобами обратился в поликлинику по месту жительства, откуда был направлен врачом на стационарное лечение в кардиологическое отделение БМСЧ рыбаков. Анамнез жизни. Родился в 1938 году в городе Владивостоке, был единственным ребенком в семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, после окончания 8 классов средней школы работал на заводе грузчиком. С 1954 года по 1960 работал грузчиком в магазине, затем работал в морском пароходстве моряком. С 1980 по 1991 работал слесарем-сантехником в ЖЭУ №12. Семейный анамнез: женат с 1963 года, имеет сына 22 лет. Наследственность: Мать умерла от инсульта (страдала гипертонической болезнью). Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 15 лет. Рабочий день был всегда нормирован, работа всегда была связана с тяжелой физической нагрузкой. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило, в летнее время. Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома. Перенесенные заболевания: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. В 1997 перенес пневмонию. Привычные интоксикации: курит с 15 лет по одной пачке сигарет в день, после начала заболевания ограничивает себя в курении ( одна пачка на 2-3 дня), алкоголем не злоупотребляет. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает. Объективное обследование. Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно ( толщина кожно-подкожно- жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме.Форма грудной клетки правильная. Лимфатические узлы. Затылочные передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются. Щитовидная железа. Не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют. Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту. Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких. Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким коробочным оттенком. Топографическая перкуссия легких: |линия |справа |слева | |l.parasternalis |5 ребро |- | |l.medioclavicularis |6 ребро |- | |l.axillaris anterior |7 ребро | 7 ребро | |l.axillaris media |8 ребро |9 ребро | |l.axillaris posterior|9 ребро |9 ребро | |l. scapulars |10 межреберье |10 межреберье | |l.paravertebralis |на уровне остистого |на уровне остистого | | |отростка |отростка | | |11 грудного позвонка |11 грудного позвонка | Высота стояния верхушек легких: | |слева |справа | |спереди |5 см |5 см | |сзади |на уровне остистого |на уровне остистого | | |отростка 7 шейного |отростка 7 шейного | | |позвонка |позвонка | Подвижность легочных краев справа 7 см слева 7 см Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах легких. При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей. Сердечно-сосудистая система. Пульс 80 ударов в минуту, неритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке. ЧСС-80. Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. АД 160/100 мм. Рт. Ст. Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 1,5 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье. Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости. |граница |местонахождение | |правая |на 0,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 | | |межреберье | |верхняя | в 3-м межреберье по l.parasternalis | |левая |на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 | | |межреберье | Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости |правая левого края грудины в 4 межреберье | | | | |верхняя у левого края грудины на 4 ребре | | | |левая на 0,5см кнутри от среднеключичной линии| |в 5 | | межреберье | Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, неритмичные. Выслушивается до 7 экстрасистол в минуту.Систолический шум хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не проводится. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий. Система органов пищеварения. Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска видимой перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется. Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7.Желчный пузырь не прощупывается.. Поджелудочная железа не прощупывается. Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии. Мочеполовая система. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно. Мочеиспускание безболезненно. Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Предварительный диагноз. ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Постинфарктный кардиосклероз. Экстрасистолия НК-IIА. ГБ II ст. План обследования больного. 1. Клинический минимум. 2. Биохимический анализ мочи: АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5, холестерин, липопротеиды, креатинин, билирубин, общий белок, мочевина крови, протромбиновый индекс.

3. Электрокардиография. 4. Эхокардиография. 5. Рентгенография грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой). 6. УЗИ органов брюшной полости (тщательно почки, печень). Результаты обследования. Клинический анализ крови от 27.09.99. Гемоглобин 135 г\л. Цветной показатель 0.96. Эозинофилы 1. Палочкоядерные 5. Сегментоядерные 58. Лимфоциты 34. Моноциты 2. СОЭ 5 мм\ч. Анализ мочи 27.09.99. Цвет светло-желтый. Реакция кислая. Удельный вес 1012. Белок 0.033 г\л. Сахар 0. Лейкоциты 1-2 в поле зрения. Эритроциты свежие 0-2 в поле зрения. Эпителий плоский 1-3 в поле зрения. Биохимический анализ крови: мочевина 6.4. креатинин 71. холестерин 3.1. билирубин 15.3. АЛТ — 0.3. АСТ — 0.2. КФК — 62. b-липопротеиды — 3.9. Анализ крови на САСС: Протромбиновый индекс — 17”. Фибриноген — 4.4. Электрокардиография от 27.09.99. Заключение: Синусовая брадикардия. Предсердная экстрасистолия. Нарушение внутри желудочка проводимости. Гипертрофия левого желудочка. Признаки ишемии в области боковой стенки. Эхокардиография от 28.09.99. Заключение: Выраженный атеросклероз аорты. Атеросклеротический кардиосклероз. Очаг фиброза в левом желудочке, очаг гипотензии в задней стенке левого желудочка. Тотальная гипокинезия — 3С при нагрузке. Аортальная недостаточность I ст. Митральная недостаточность I ст. Умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка в области задней стенки. Увеличение всех полостей сердца. Сократительная способность миокарда – удовлетворительная. Диастолическая дисфункция не регистрируется. УЗИ от 29.09.99. Почки обычной формы, чашечно-лоханочная система не расширены. Надпочечники – без патологических изменений. Рентгенография грудной клетки от 29.09.99: Кардиомегалия, венозный застой в малом круге умеренно выражен. Обоснование диагноза. Ведущим в клинике заболевания является болевой синдром, колющие, давящие боли в области сердца с иррадиацией под левую лопатку. Купируются нитроглицерином. Длительный анамнез заболевания и ухудшение состояния в течение последнего месяца. Приглушенность тонов сердца при аускультации говорит об ИБС, прогрессирующей стенокардии напряжения. Инфаркт миокарда от 1997 года в анамнезе заболевания говорит о постинфарктном кардиосклерозе. Перебои в работе сердца, экстрасистолы при аускультации сердца, а также данные ЭКГ говорят об экстрасистолии. На основании наличия синдрома артериальной гипертензии (АД 180/90 мм рт. ст.), объективных данных расширения левой границы относительной тупости и гипертрофии левого желудочка на ЭКГ больному выставляется гипертрофия II ст. Наличие одышки при хотьбе по лестнице на третий этаж свидетельствует о НК-IIА ст. На основании вышеперечисленных данных выставляется основной клинический диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Постинфарктный кардиосклероз. Экстрасистолия НК-IIА ст. ГБ II ст. Дифференциальный диагноз. Прогресирующую стенокардию напряжения при ИБС у данного больного необходимо дифференцировать с повторным инфарктом миокарда. Подозревать инфаркт миокарда заставляет длительный приступ интенсивной загрудинной боли (более 30 минут), не купировавшийся нитроглицерином, предшествующий госпитализации. Отличия инфаркта миокарда от стенокардии имеются на ЭКГ: в первые часы развития инфаркта появляются признаки ишемического повреждения миокарда (подъем сегмента ST, отрицательный Т). ЭКГ у данного больного была снята в первые часы заболевания, и на ней нет этих признаков, зато имеются признаки ишемии миокарда, характерные для приступа стенокардии. Кроме этого, при биохимическом исследовании крови повышения АЛТ и АСТ не обнаружено, что свидетельствует о наличии ишемии, а не инфаркта. На ЭКГ в динамике явления ишемии уменьшаются, и их динамика не напоминает картину инфаркта миокарда, проходящую определенные стадии и длящуюся определенное время. Также можно провести дифференциальную диагностику с миокардодистрофией при которой отмечаются боли, локализующиеся в области верхушки сердца, носящие длительный, колющий характер, не купирующиеся нитроглицерином, появление недостаточности кровообращения, что сопровождается деформацией и сужением сегмента ST на ЭКГ. Так как у больного на протяжении нескольких лет наблюдаются высокие цифры артериального давления (до 160/100 мм рт. ст.), гипертрофию левого желудочка у данного больного можно объяснить наличием симптоматической артериальной гипертензии почечного генеза, либо гипертонической болезнью II стадии. Так как в анамнезе у данного больного нет указаний на наличие почечной патологии а также патологии эндокринной системы, и результаты анализов мочи без патологических отклонений, можно говорить о ГБ II ст. Этапный эпикриз. Больной находится на лечении в БМСЧ рыбаков в течение 10-ти дней с диагнозом ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Постинфарктный кардиосклероз. Экстрасистолия НК-IIА ст. ГБ II ст. Проведено обследование в полном объеме, результаты которого подтверждают диагноз. В ходе обследования выявлены следующие изменения: . на ЭКГ: Синусовая брадикардия. Предсердная экстрасистолия. Нарушение внутри желудочка проводимости. Гипертрофия левого желудочка. Признаки ишемии в области боковой стенки. . На эхокардиографии: Выраженный атеросклероз аорты. Атеросклеротический кардиосклероз. Очаг фиброза в левом желудочке, очаг гипотензии в задней стенке левого желудочка. Тотальная гипокинезия — 3С при нагрузке. Аортальная недостаточность I ст. Митральная недостаточность I ст. Умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка в области задней стенки. Увеличение всех полостей сердца. Сократительная способность миокарда – удовлетворительная. Диастолическая дисфункция не регистрируется. Получает лечение: нитраты пролонгированного действия, b- адреноблокаторы, антикоагулянты, кардиометаболики. На фоне проведенного лечения самочувствие больного улучшилось, боли сердца стали беспокоить реже, уменьшилась одышка. Планируется продолжить лечение и ЭКГ в динамике. Лечение заболевания. Режим №2. Диета №10. Нитросодержащие препараты: Rp.: Nitrosorbidi 0.01 D.t.d.№50 in tab. S. Принимать по 1 таблетке 4 раза в день. Rp.: Sustac-forte 6.4 D.t.d. №20 S.Принимать по 1 таблетке 2 раза в день. Rp.:Nitroglycerini 0.0005 D.t.d. № 50 S. Принимать при болях в сердце. Подъязычно. Rp.: Trinitrolong 0.001 D.t.d.№50 S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день. Блокаторы бета-адренорецепторов и препараты влияющие на адренергические системы: бета блокаторы уменьшают потребность миокарда в кислороде путем подавления симпатической активности Rp.: Propranololi 0.08 D.t.d.#10 in tab. S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день. Rp.: Trasicor 0.08 D.t.d.#20 in tab. S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день. Rp.: Talinololi 0.1 D.t.d.#20 in tab. S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день. Rp.: Pindololi 0.005 D.t.d.#50 in tab. S. Принимать по 1 таблетке 4 раза в день. Антагонисты кальция. Антиангинальный эффект связан с прямым действие их на миокард и коронарные сосуды, так и с влиянием на периферическую гемодинамику. Антагонисты кальция блокируют поступление ионов кальция в клетку, уменьшая таким образом ее способность развивать механическое напряжение, а, следовательно, и снижая сократимость миокарда Rp.: Cardizemi 0.09 D.t.d.#50 in caps. S.Принимать по 1 капсуле 2 раза в день Rp.: Verapamili 0.04 D.t.d.#50 in tab. S.Принимать по 1 таблетке 4 раза в день. Rp.: Adalati 0.01 D.t.d.#50 in tab. S.Принимать по 1 таблетке 3 раза в день. Препарат антикоагулянт. Rp.: Heparini 5 ml (25000 ED). Препараты улучшающие метаболизм миокарда. Rp.: Riboxini 0.2 D.t.d.#50 in tab. S.Принимать по 1 таблетке 3 раза в день. Rp.: Retabolili 5% 1 ml D.t.d.#50 in amp. S.Вводить внутримышечно 1 раз в месяц по 1 мл. Rp.: Sol.Cocarboxylasi 5 ml D.t.d.#5 in amp. S.вводить внутримышечно 1 раз в день по 5 мл. Rp.: Cytochromi C pro inectionibus 4 ml D.t.d.#10 in amp. S.Вводить внутримышечно по 4 мл 2 раза в день. Препараты, снижающие холестерин и липопротеиды крови: Rp.: Cetamipheni 0.25 D.t.d.#20 in tab. S. принимать по 2 таблетки 4 раза в день. Этиология заболевания. Среди непосредственных причин развития инфаркта миокарда следует назвать длительный спазм, тромбоз или тромбоэмболию венечных артерий сердца и функциональное перенапряжение миокарда в условиях атеросклеротической окклюзии этих артерий. Этиологические факторы атеросклероза и гипертонической болезни, прежде всего психоэмоциональное напряжение, ведущее к ангионевротичесским нарушениям, также являются этиолгическими факторами инфаркта миокарда. Патогенез заболевания. Чаще всего имеется несколько патогенных факторов по типу «порочного круга»: спазм коронарных артерий —> агрегация тромбоцитов —> тромбоз и усиление спазма или тромбоз —> освобождение вазоконстрикторных веществ из тромбоцитов —> спазм и усиление тромбоза. Агрегация тромбоцитов усиливается при атеросклеротическом поражении сосудов. Дополнительным фактором, способствующим тромбозу, является замедление скорости кровотока в стенозированных коронарных артериях или при спазме коронарных артерий. При ишемии миокарда происходит стимуляция симпатических нервных окончаний с последующим высвобождением норадреналина и стимуляцией мозгового слоя надпочечников с выбросом в кровь катехоламинов. Накопление недоокисленных продуктов обмена при ишемии миокарда ведет к раздражению интерорецепторов миокарда или коронарных сосудов, что реализуется в виде появления резкого болевого приступа, сопроводающегося активизацией мозгового слоя надпочечников с максимальным повышением уровня катехоламинов в течение первых часов заболевания. Гиперкатехоламинемия приводит к нарушению процессов энергообразования в миокарде. Повышение активности симпаоадреналовой системы, приобретающей у больных острым инфарктом миокарда сначала компенсаторный характер, становится вскоре патогенным в условиях стенозирующего атеросклероза венечных артерий сердца. Литература. 1. Лекция внутренним болезням “ Симптоматические гипертензии” (Шулутко). 2. Машковский М.Д. Лекарственные средства часть 1 и 2. Москва, “Медицина”, 1987. 3. Справочник практического врача, 1 и 2 том, под редакцией Воробьева А.И. , Москва, Медицина, 1992. 4. Клиническая фармакология с международной номенклатурой лекарств. В.К.Лепехин, Ю.Б. Белоусов, В.С. Моисеев. Москва, Медицина, 1988. 5. Алмазов В.А. Чирейкин Л.В. Трудности и ошибки диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы. Л. Медицина, 1985 г. 6. Минкин Р.Б., Павлов Ю.Д. Электрокардиография и фонокардиография. М. Медицина, 1984. 7. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней, М. Медицина , 1980 г.

министерство здравоохранения российской федерации

кубанская государственная медицинская академия

кафедра факультетской терапии

ревматологическое отделение

зав. кафедрой Д.М.Н. Елисеева Л. Н.

преподаватель асс. Новикова Р. Н.

История болезни

Ф.И.О. Сосновиков Юрий Михайлович, 67лет

Основной диагноз:ИБС: прогрессирующая стенокардия с исходом в стенокардию напряжения III — IV ф.к. Постинфарктный кардиосклероз (И.М. 1995, 1993 гг.).

Осложнение основного заболевания: Недостаточность кровообращения II а стадия.

Куратор: студентка 5 курса

лечебного ф-та, гр. 12

КОПЫЛОВА О. С.

КРАСНОДАР-98

паспортные сведения

1.Ф.И.О. Cосновиков Ю. М.

2. Пол мужской

3. Возраст 67 лет

4. Национальность русский

5. Семейное положение женат

6. Образование высшее

7. Профессия организатор — хоровик

8. Домашний адреc г. Краснодар ул. Дзержинского,121

9. Дата поступления 4.11.97 22.00

10. Дата выписки

11. Направлен С/П

ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ

Жалобы на ноющие, слабо интенсивные боли за грудиной, в ее верхней части, переходящие в интенсивные давящие и сжимающие; не иррадиирующие; волнообразного характера; возникшие 1 час назад, без каких-либо предшествовавших нагрузок; слабость; одышка.

ANAMNESIS MORBI

В 1977 г.( 47 лет) стали беспокоить давящие боли в области сердца, возникающие при сильной физической нагрузке и быстро проходящие в покое; недлительные, слабо интенсивные; неиррадиирующие. В этот период больной никуда не обращался и не лечился. Спустя 4-6 лет(1983г.) боли за грудиной стали возникать чаще и при менее выраженной нагрузке, давящая, сжимающая боль возникала при подъеме на 4 этаж и при быстрой ходьбе, по этому поводу обратился к участковому врачу, поставленный диагноз не помнит, по назначению врача стал принимать при появлении болей нитроглицерин. К 1990 г. (60 лет) общее состояние ухудшилось. Боли приобрели интенсивный характер; давящие, сжимающие, жгучие, по прежнему неиррадиирующие, купирующиеся только после приема 2 табл. нитроглицерина. Боли стали возникать при незначительной физической нагрузке, а также на фоне эмоционального возбуждения. Больной был резко ограничен в активности, не мог пройти более 200м. и поднятся на 2 этаж. А также боли стали выозникать при выходе на холод и рано утром. Появилась одышка при ходьбе, слабость. Боли в покое в то время отрицает. Обратился по поводу нарастания интенсивности болей в участковую поликлинику, где был поставлен (в 1990г.) Ds: ИБС: стенокардия напряжения III ф.к. Осложненная : недостаточность кровообращения II а. По назначению врача стал принимать для купирования болей нитросорбид. В ноябре 1993 г. после сильной физической нагрузки перенес первый обширный инфаркт миокарда. Боли возникли рано утром интенсивные, некупируемые ненаркотическими анальгетиками. Спустя час после начала приступа был доставлен бригадой скорой помощи в кардиологическое отделение первой городской больницы в тяжелом состоянии. В стационаре провел полтора месяца; сведений о проводимой терапии не имеет. Выписан в удовлетворительном состоянии. В течении дальнейших 4 месяцев наблюдались легкие сдавливающие боли за грудиной, усиливающиеся при выходе на холод. В мае 1995 года перенес повторный инфаркт миокарда. После незначительной физической и сильной эмоциональной нагрузки у больного возник приступ резких интенсивных болей за грудиной, не иррадиирующих. Боль прошла спустя 15 минут после принятия нитросорбида. Повторный приступ, результатом которого стал инфаркт, возник спустя два дня рано утром. Боль не купировалась принятием нитросорбида и ненаркотических анальгетиков. Бригадой скорой помощи в течении 30 минут после начала приступа был доставлен в кардиологический блок краевой клинической больницы. Болевой синдром был купирован изокетом.

В стационаре провел 21 день. Был выписан в удовлетворительном состоянии. В сентябре 1995г.

после нагрузки, выраженной в виде натуживания в момент акта дефикации, возникли интенсивные боли в загрудинной области, по силе напоминающие инфаркт миокарда. Бригадой скорой помощи был доставлен в кардиологическое отделение ККБ. Приступ был купирован изокетом. В результате проведенного обследования повторный инфаркт миокарда не был поставлен. Выписан спустя 21 день с диагнозом ИБС: нестабильная стенокардия ( стабильная стенокардия 3-4 класс). Дома принимал нитросорбид по 8 таблеток ежедневно в течении месяца, чередуя с принятием сиднофарма в течении 3 дней. Осенью 1995 г. больной получил 2 группу инвалидности. В течении 1996 г. неоднократно пытался снизить дозу нитросорбида, в результате чего постоянно возникали боли. 4 ноября 1997 г. на третий день приема сиднофарма внезапно возникли резкие интенсивные боли за грудиной давящего, сжимающего характера. Приступ возник без каких- либо предшествующих нагрузок, но больной связывает его возникновение с резким изменеием атмосферного дав

Обоснование клинического диагноза. Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК

Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Артериальная гипертензия II ст. НК I выставлен на основании:

1. Жалоб больного при поступлении: на постоянные головные боли сжимающего характера, преимущественно в затылочной области; боль за грудиной сжимающего, давящего характера с иррадиацией в область левого плеча и лопатки, купируемую в течение 10 минут приемом нитроглицерина; головокружение; ощущение шума в ушах, сердцебиения; одышку смешанного характера при обычной физической нагрузке (подъем по лестнице на 2 этаж, ходьба в среднем темпе на расстояние 300 метров); общую слабость, повышение артериального давления до 200/110 мм.рт.ст.

Жалобы на момент курации: жалобы на общую слабость; незначительную головную боль в области затылка; сердцебиение и одышку смешанного характера при ходьбе на расстояние до 300 метров.

Данных анамнеза настоящего заболевания: болен в течение 16 лет, с 1984 г., когда впервые стали появляться жалобы на головную боль преимущественно в затылочной области сжимающего характера, головокружение, шум в ушах. При измерении артериального давления его значение составляло 130-140/80-90 мм.рт.ст. при привычном ранее уровне артериального давления 120/80 мм.рт.ст. Развитие заболевания больной связать с чем-либо затрудняется. По рекомендации участкового терапевта проводил лечебные мероприятия, такие, как соблюдение диеты с ограничением потребления воды, соли и жирных продуктов, нормализация режима работы, ограничение, по мере возможности, стрессовых ситуаций, прием на ночь настойки валерианы. Указанные меры позволяли поддерживать артериальное давление стабильным на уровне 120-130/80-85 мм.рт.ст. в течение 4 лет с редкими повышениями артериального давления до 140/90 мм.рт.ст. в связи со стрессовыми ситуациями. С 1988 года отмечает снижение эффекта стабилизации артериального давления данными средствами. Постепенно в период времени с 1988 по 1998 гг. стали появляться жалобы на постоянные головные боли сжимающего характера, преимущественно в затылочной области; головокружение; ощущение шума в ушах, сердцебиения; одышку смешанного характера при физической нагрузке, общую слабость, снижение толерантности к физической нагрузке. Артериальное давление постепенно увеличивалось до 180-190/90-110 мм.рт.ст. без наступления периодического снижения до прежнего уровня. Терапевтом поликлиники по месту жительства в 1998 г. был выставлен диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Артериальная гипертензия II ст. НК I. По назначению участкового терапевта при повышении давления больной применял атенолол (0,1) по 1 таблетке 2 р/д, что позволяло нормализовать уровень артериального давления. В связи с ухудшением состояния, связать которое с чем-либо больной затрудняется, повышением артериального давления до 200/110 мм.рт.ст. и наличием жалоб на постоянные головные боли сжимающего характера, преимущественно в затылочной области; головокружение; ощущение шума в ушах, сердцебиения; одышку смешанного характера при обычной физической нагрузке (подъем по лестнице на 2 этаж, ходьба в среднем темпе на расстояние 300 метров); общую слабость, больной в плановом порядке 23.05.2001 г. был госпитализирован в 12 отделение 4 СГКБ для проведения планового обследования и лечения.

3. Анамнеза жизни больного: материально-бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки отрицает. Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: гайморит, ангина, простудные заболевания. Наличие в роду лиц с психическими расстройствам, психопатологи­ческих личностей, лиц со странностями в характере, наркоманов, самоу­бийц, лиц страдающих туберкулезом, венерическими заболеваниями, забо­леваниями обмена веществ, онкологическими заболеваниями, заболеваниями желез внутренней секреции назвать затруд­няется. О выкидышах и мертворожденных у матери не знает. Наследственность: у отца и матери больного отмечалось повышение артериального давления. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Оперативные вмешательства не проводились. Проведенные прививки назвать затрудняется. Последнее флюорографическое исследование более года назад.

4. Данных объективного обследования больного: состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение в постели активное. Температура тела 36,5 0С. Телосложение правильное нормостеническое. Питание умеренное. Рост 170 см., вес 68 кг. Кожные покровы и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, умеренной влажности, тур­гор и эластичность снижены. Лимфатические узлы нормальных размеров, при пальпации безболезненны, смещаемы. Частота дыхания 19 в минуту, дыхание поверхностное, ритм пра­вильный. Аускультативно дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система: патологической пульсации артерий и вен в области шеи не опреде­ляется. Область сердца визуально не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Симптом «кошачьего мурлыкания», сердечный «горб», в области сердца не определяются.

Верхушечный толчок разлитой, резистентный, локализуется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, повышенного наполнения и напряжения, симметричен. При пальпа­ции сердца сердечный толчок отсутствует.

Границы относительной тупости сердца (по данным перкуссии)
правая правая парастернальная линия, 4 межреберье
левая на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, 5 межреберье
верхняя по верхнему краю 3 ребра
Границы абсолютной тупости сердца (по данным перкуссии)
правая правая на 1,5 см. кнаружи от левого края грудины.
левая по среднеключичной линии.
верхняя на уровне хряща 4 ребра.

Поперечник сосудистого пучка — 5 см. Аускультативно тоны сердца приглушенны, правильные, шумы не выслушиваются. Нарушений ритма сердца не определяется. Шум трения перикарда не определяется. ЧСС-95 уд/мин. АД 180/100 мм.рт.ст. на обеих верхних конечностях. На обеих нижних конечностях АД = 200/130 мм.рт.ст.

Живот правильной формы, симметричный, не вздут; при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет.

Симптом Пастернацкого (поколачивания по поясничной области) от­рицательный с обеих сторон.

5. Результатов лабораторно-инструментальных методов исследования:

► Биохимический анализ крови (от 23.05.2001):

общий белок — 69 г/л;

альбумины — 60 %;

глобулины — 40 %:

альфа1 — 3 %;

альфа2 — 10 %;

бета — 12 %;

гамма — 15 %;

А/Г > 1;

холестерин — 8,9 ммоль/л;

альфа-липопротеиды — 3,9 г/л;

бетта-липопротеиды — 31 УЕ;

СРБ — отр;

серомукоид — 0,21;

фибриноген — 2,3 г/л;

АсАТ — 0,1 мкмоль/мл*ч;

АлАТ — 0,1 мкмоль/мл*ч;

ЛДГ1 — 1,0 мкмоль/мл*ч;

билирубин общий — 9,5 мкмоль/л;

мочевина — 3,3 ммоль/л;

креатинин — 0,06 ммоль/л.

Заключение: гиперхолестеринемия, снижение уровня бетта-липопротеидов.

► Исследование глазного дна (от 23.05.2001):

Диски зрительных нервов бледно-розовые. Артериолы извитые, суженные. Венулы расширены. Заключение: ангиопатия сетчатки II ст.

► ЭКГ (от 23.05.2001):

Заключение: ритм синусовый, 82 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Выраженные дистрофические изменения в миокарде.

► Эхокардиография (от 23.05.2001):

левое предсердие — 4,6 (норма — 2,0 — 4,0);

левый желудочек — 3,6 (норма — 2,0 — 3,0);

КСР — 3,4 (норма — 2,3 — 3,7);

КДР — 5,0 (норма — 3,7 — 5,7);

ФВ — 62 % (норма — 60 — 70 %);

диастола — 1,3 (норма — 1,0);

движение — противофазное;

аорта — 3,5 (норма — 2,0 — 3,7), кольцо не уплотнено;

регургитации нет;

поражения клапанов не обнаружены.

Заключение: гипертрофия левого желудочка, увеличение левого предсердия, УЗ-признаки уплотнения миокарда.

► Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки (от 23.05.2001):

Заключение: Расширение левой границы сердца на 1,5 см. Легочной рисунок усилен. Изменения скелета в пределах возрастных.

Добавить комментарий

Закрыть меню