Атопический дерматит история болезни

Атопический дерматит. История болезни

Выполнил студент III курса Соловьёв Кирилл

Владимирский базовый медицинский колледж

Владимир 2004

Паспортная часть

ФИО Столярова Светлана Эдуардовна

Возраст 14 лет

Адрес г.

Владимир, ул. Почаевская д.10 кв.37

Профессия Школа № 29 8В класс

Кем направлен ОДКБ

На чём доставлен пришла сама

Дата госпитализации 26.04.2004г.

Субъективное обследование

Жалобы на день курации 26 апреля 2004г.

На избыточный вес, поражение кожи на руках, ногах, шее сопровождающиеся зудом.

Anamnesis morbi

Считает себя больной около 6 лет, когда впервые стали появляться на коже красные зудящие пятна. С тех пор состоит на диспансерном учёте у врача-дерматолога с диагнозом атопический дерматит, лечение особого эффекта не даёт. Обострение каждый раз после контакта с аллергеном. В течение двух лет на диспансерном наблюдении у врача-эндокринолога с диагнозом ожирение II степени, зоб I степени, после обследования в 1 педиатрическом отделении ОДКБ. Лечение проходит сезоно. Поступает на обследование.

Anamnesis vitae

Ребёнок от первой беременности, первых родов. Роды протекали без осложнений, родилась доношенной без асфиксии, вес при рождении 3600, к груди приложена в первый день, на грудном вскармливании до 1 года. Развивалась по возрасту. В детстве болела ОРЗ, гриппом, с 1998 года атопический дерматит, с 2002г ожирение II степени, зоб I степени. Травм и операций не было. Вредные привычки отрицает. Наследственность у деда со стороны отца СД, со стороны матери не отягощена. Аллергия на цитрусовые, хлорку.

Объективное обследование.

Status Praesens

Общее состояние удовлетворительное

Положение активное

Сознание ясное

Выражение лица спокойное

Телосложение гиперстеник

Рост 162

Вес 72

ИМТ 27,4 кг/м2

Температура тела 36,7 С

Кожные покровы

Status localis Множественная эритематозная сыпь диаметром до 0,5см. на шее, кистях около суставов пальцев, нижней 1/3 предплечья, стопах и голенях. Кожа над сыпью с ярко выраженным зудом.

На остальной поверхности кожа физиологической окраски, влажная чистая, тургор сохранён.

Слизистые рта, носа, глаз физиологической окраски, влажные, чистые

ПЖК развита чрезмерно

Лимфатические узлы затылочные, околоушные, подчелюстные,

шейные, над и подключичные, подмышечные

локтевые, подколенные в диаметре до 1 см.

овальной формы, б/б, не спаянные.

Костно-мышечная система развита нормально.

Дыхательная система

Осмотр

Дыхание через нос свободное

Голос ясный

Форма грудной клетки гиперстеническая

Тип дыхания смешанный

Движения г/к при дыхании обе половины симметрично участвуют

в акте дыхания

Пальпация г/к

б/б, голосовое дрожание одинаково проводится с обеих сторон.

ЧДД 18 в мин.

Перкуссия лёгких

Ясный лёгочный звук

Топографическая перкуссия:

По среднеключичной VI ребро справа

По передней аксилярной VII справа, слева

По средней аксилярной VII справа, слева

По задней аксилярной IX справа, слева

По задней лопаточной XI справа, слева

Подвижность лёгочного края 4 см.

Аускультация лёгких:

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр:

Сердечный горб отсутствует, пляски каротид нет, набухание шейных вен отсутствует.

Пальпация:

Пульс 70 в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Верхушечный толчок S= 2 см2., располагается в V м/р по левой среднеключичной линии.

А/Д 110/70 мм. рт. ст.

Перкуссия:

Границы сердца:

Правая: 1 см. кнаружи от грудины

Верхняя: по парастернальной линии в III м/р

Левая: V м/р по левой среднеключичной линии

Аускультация:

Тоны сердца ясные, шумов нет. ЧСС 70 в мин.

Система пищеварения

Осмотр:

Язык сухой, обложен белым налётом.

Зубы санированы

Глотание не затруднено

Запах изо рта отсутствует

Живот правильной конфигурации, симметричный, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, венозная сеть не выражена.

Пальпация:

Поверхностная: живот мягкий, б/б.

Глубокая: умеренная болезненность в эпигастральной области, в остальных отделах б/б. Печень и селезёнка не пальпируются.

Перкуссия:

Над всей поверхностью живота тимпанический звук.

Аускультация:

Выслушивается перистальтика кишечника. Стул регулярный, оформленный.

Система мочевыделения

Мочеиспускание: б/б, свободное.

Цвет мочи соломенно-желтый.

Кожа в поясничной области физиологической окраски, выбуханий не отмечается.

Почки не пальпируются.

Симптом Пастернацкого () с обеих сторон.

Мочевой пузырь при пальпации б/б

Эндокринная система

При пальпации прощупывается перешеек щитовидной железы.

Экзофтальма нет.

Нервная система

Сон: нормальный.

Нарушение зрения: нет

Нарушение походки: нет

Нарушение слуха: нет

Тремор: нет

Парезы, параличи: нет

Предварительный диагноз: Атопический дерматит. Ожирение II степени, зоб I степени. Гастрит?

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб: на избыточный вес, поражение кожи на руках, ногах, шее сопровождающиеся зудом.

Анамнеза заболевания: с 1998 года состоит на учёте у дерматолога с диагнозом атопический дерматит; с 2002 года на учёте у эндокринолога с диагнозом ожирение II степени, зоб I степени.

Объективного обследования: на коже кисти около суставов пальцев, стопах

Атопический дерматит. История болезни

Выполнил студент III курса Соловьёв Кирилл

Владимирский базовый медицинский колледж

Владимир 2004

Паспортная часть

ФИО Столярова Светлана Эдуардовна

Возраст 14 лет

Адрес г. Владимир, ул. Почаевская д.10 кв.37

Профессия Школа № 29 8В класс

Кем направлен ОДКБ

На чём доставлен пришла сама

Дата госпитализации 26.04.2004г.

Субъективное обследование

Жалобы на день курации 26 апреля 2004г.

На избыточный вес, поражение кожи на руках, ногах, шее сопровождающиеся зудом.

Anamnesis morbi

Считает себя больной около 6 лет, когда впервые стали появляться на коже красные зудящие пятна. С тех пор состоит на диспансерном учёте у врача-дерматолога с диагнозом атопический дерматит, лечение особого эффекта не даёт. Обострение каждый раз после контакта с аллергеном. В течение двух лет на диспансерном наблюдении у врача-эндокринолога с диагнозом ожирение II степени, зоб I степени, после обследования в 1 педиатрическом отделении ОДКБ. Лечение проходит сезоно. Поступает на обследование.

Anamnesis vitae

Ребёнок от первой беременности, первых родов. Роды протекали без осложнений, родилась доношенной без асфиксии, вес при рождении 3600, к груди приложена в первый день, на грудном вскармливании до 1 года. Развивалась по возрасту. В детстве болела ОРЗ, гриппом, с 1998 года атопический дерматит, с 2002г ожирение II степени, зоб I степени. Травм и операций не было. Вредные привычки отрицает. Наследственность – у деда со стороны отца СД, со стороны матери не отягощена. Аллергия на цитрусовые, хлорку.

Объективное обследование.

Status Praesens

Общее состояние удовлетворительное

Положение активное

Сознание ясное

Выражение лица спокойное

Телосложение гиперстеник

Рост 162

Вес 72

ИМТ 27,4 кг/м2

Температура тела 36,7 С

Кожные покровы

Status localis Множественная эритематозная сыпь диаметром до 0,5см. на шее, кистях около суставов пальцев, нижней 1/3 предплечья, стопах и голенях. Кожа над сыпью с ярко выраженным зудом.

На остальной поверхности кожа физиологической окраски, влажная чистая, тургор сохранён.

Слизистые рта, носа, глаз физиологической окраски, влажные, чистые

ПЖК развита чрезмерно

Лимфатические узлы затылочные, околоушные, подчелюстные,

шейные, над и подключичные, подмышечные

локтевые, подколенные в диаметре до 1 см.

овальной формы, б/б, не спаянные.

Костно-мышечная система развита нормально.

Дыхательная система

Осмотр

Дыхание через нос свободное

Голос ясный

Форма грудной клетки гиперстеническая

Тип дыхания смешанный

Движения г/к при дыхании обе половины симметрично участвуют

в акте дыхания

Пальпация г/к

б/б, голосовое дрожание одинаково проводится с обеих сторон.

ЧДД 18 в мин.

Перкуссия лёгких

Ясный лёгочный звук

Топографическая перкуссия:

По среднеключичной – VI ребро справа

По передней аксилярной – VII справа, слева

По средней аксилярной VII справа, слева

По задней аксилярной IX справа, слева

По задней лопаточной XI справа, слева

Подвижность лёгочного края 4 см.

Аускультация лёгких:

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр:

Сердечный горб отсутствует, «пляски каротид» нет, набухание шейных вен отсутствует.

Пальпация:

Пульс – 70 в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Верхушечный толчок – S= 2 см2., располагается в V м/р по левой среднеключичной линии.

А/Д 110/70 мм. рт. ст.

Перкуссия:

Границы сердца:

Правая: 1 см. кнаружи от грудины

Верхняя: по парастернальной линии в III м/р

Левая: V м/р по левой среднеключичной линии

Аускультация:

Тоны сердца ясные, шумов нет. ЧСС 70 в мин.

Система пищеварения

Осмотр:

Язык сухой, обложен белым налётом.

Зубы санированы

Глотание не затруднено

Запах изо рта отсутствует

Живот правильной конфигурации, симметричный, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, венозная сеть не выражена.

Пальпация:

Поверхностная: живот мягкий, б/б.

Глубокая: умеренная болезненность в эпигастральной области, в остальных отделах б/б. Печень и селезёнка не пальпируются.

Перкуссия:

Над всей поверхностью живота тимпанический звук.

Аускультация:

Выслушивается перистальтика кишечника. Стул – регулярный, оформленный.

Система мочевыделения

Мочеиспускание: б/б, свободное.

Цвет мочи – соломенно-желтый.

Кожа в поясничной области физиологической окраски, выбуханий не отмечается.

Почки не пальпируются.

Симптом Пастернацкого (—) с обеих сторон.

Мочевой пузырь при пальпации б/б

Эндокринная система

При пальпации прощупывается перешеек щитовидной железы.

Экзофтальма нет.

Нервная система

Сон: нормальный.

Нарушение зрения: нет

Нарушение походки: нет

Нарушение слуха: нет

Тремор: нет

Парезы, параличи: нет

Предварительный диагноз: Атопический дерматит. Ожирение II степени, зоб I степени. Гастрит?

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб: на избыточный вес, поражение кожи на руках, ногах, шее сопровождающиеся зудом.

Анамнеза заболевания: с 1998 года состоит на учёте у дерматолога с диагнозом атопический дерматит; с 2002 года на учёте у эндокринолога с диагнозом ожирение II степени, зоб I степени.

Объективного обследования: на коже кисти около суставов пальцев, стопах, голенях, шее множественная эритематозная сыпь с ярко выраженным кожным зудом. Это характерно для атопического дерматита.

При пальпации прощупывается перешеек щитовидной железы, что указывает на зоб I степени.

ИМТ составляет 27,4 кг/м2 – ожирение II степени.

Язык, обложенный белым налётом, и умеренная болезненность при пальпации эпигастальной области позволяет заподозрить гастрит.

Лист назначений и дополнительных методов исследования

Общий анализ крови

Er Hb Цвет. показатель лейкоциты Эозиноф. Палочкояд. Сегментояд. лимфоциты моноциты
4,2×1012 140г/л 1,0, 5,6×109 12 6 41 48 1

Общий анализ мочи

Цвет – соломенно-желтый

Удельный вес — 1010

Реакция – кислая

Прозрачность – прозрачная.

ЭКГ 27.04.2004г.

Ритм синусовый, ЧСС – 70-75 в мин. Положение ЭОС в норме.

УЗИ органов малого таза 30.04.04г.

Эхопаталогий не обнаружено.

Rg черепа в 2-х проекциях 27.04.04г.

Кости свода не изменены, турецкое седло без особенностей.

УЗИ щитовидной железы 29.04.04г.

Эхопризнаки умеренного диффузного увеличения щитовидной железы.

ФГДС 28.04.04г.

Слизистая пищевода розовая. Кардиальный отдел согнут. Натощак небольшое количество желчи. Слизистая во всех отдела бледно-розовая. В антральном отделе яркая гиперемия. Привратник не изменён, на стенках желчь. D/s – зернисто выраженный гастрит в антральном отделе.

Дерматолог

Диагноз – атопический дерматит.

Окончательный диагноз

Атопический дерматит обострение, ожирение II степени, зоб I степени.

Зернисто выраженный гастрит в антральном отделе.

Диагноз поставлен на основании:

Предварительного диагноза +

Дополнительных методов исследования – УЗИ щитовидной железы, ФГДС. ОАК – в крови эозинофилия 12%, повышение эозинофилов указывает на аллергическую реакцию.

Консультации – дерматолога.
Дневник наблюдений

6.05.2004г.

Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Небольшая эритематозная сыпь на кистях, голенях, остаточные явления на шее, зуд умеренный. Язык влажный, чистый, живот мягкий, б/б.

10.05.2004г.

Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Остаточные явления сыпи на кистях и голенях, зуда нет. Выписывается с улучшением.

Выписной эпикриз

Больная Столярова Светлана Эдуаровна 14 лет находилась на лечении в 1 педиатрическом отделении ОДКБ с 26.04. по 10.04.2004г. с диагнозом: Атопический дерматит обострение, ожирение II степени, зоб I степени. Зернисто выраженный гастрит в антральном отделе. За это время проводилось лечение следующими группами препаратов: H1-антигистаминные средства; стабилизаторы мембран тучных клеток; глюкокортикоиды, дерматотропные средства; ферменты, местные анестетики. Достигнуты следующие результаты: сыпь на коже значительно уменьшилась, зуд прошёл.

Рекомендовано:

Ежедневно таблетки кетотифена по 1 tab. 2р/день.

При зуде мазь «Элоком» на пораженные участки тела 1р/день.

Избегать, по возможности, контакта с аллергеном.

Регулярно проходить обследование в ОДКБ.

Консультация гастроэнтеролога.

Характеристика принимаемых препаратов.

Фармакологическая группа: Стабилизаторы мембран тучных клеток

Состав и форма выпуска:

Таблетки 1 мг — 1 tab. .кетотифена фумарат — 1 mg.

Фармакологическое действие: Антигистаминное. Стабилизация мембран тучных клеток.

Показания: Бронхиальная астма (профилактика приступов), аллергический бронхит, другие аллергические состояния.

Противопоказания: Беременность, лактация.

Побочные действия: Сонливость, снижение реакции, седация, повышение аппетита, сухость во рту.

Способ применения и дозы: Внутрь, во время приема пищи (утром и вечером), взрослым и детям старше 3 лет: по 1 мг 2 раза в сутки. При склонности к развитию седативного эффекта медленно повышают дозу в течение первой недели: начальная доза — по 0,5 мг (1/2 табл.) 2 раза в сутки, с последующим ее увеличением до полной терапевтической. При необходимости увеличивают суточную дозу до 4 мг (по 2 мг 2 раза в сутки).
Elocom

Действующее вещество: Мометазон* (Mometasone*)

Фармакологические группы: Глюкокортикоиды.

Дерматотропные средства

Состав и форма выпуска:

1 г мази содержат мометазона фуроата 1 мг; в тубах по 15 г.

Фармакологическое действие: Противовоспалительное, противозудное, антиэкссудативное.

Показания: Ослабление и ликвидация воспалительных явлений и зуда при дерматозах, поддающихся глюкокортикостероидной терапии у взрослых и детей от 2 лет.

Противопоказания: Гиперчувствительность.

Побочные действия: При местном применении глюкокортикостероидных препаратов редко могут возникать следующие нежелательные явления в порядке убывания частоты появления — раздражение и сухость кожи, фолликулит, гипертрихоз, угревидная сыпь, гипопигментация, периоральный дерматит, аллергический контактный дерматит, мацерация кожи, вторичная инфекция, стрии и потница. Вероятность возникновения перечисленных нежелательных явлений увеличивается при применении окклюзионных повязок.

Передозировка: При местном применении в больших дозах возможна абсорбция препарата в количествах, достаточных для проявления системных побочных эффектов.

Способ применения и дозы: Местно. Мазь наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 1 раз в сутки.

Действующее вещество: Лоратадин* (Loratadine*)

Фармакологическая группа: H1-антигистаминные средства

Состав и форма выпуска:

1 таблетка содержит лоратадина 0,01 г,

Фармакологическое действие: Антигистаминное, противоаллергическое, противозудное, антиэкссудативное. Блокирует гистаминовые H1-рецепторы, препятствует развитию аллергических реакций или уменьшает их выраженность, ослабляет зуд, отек, покраснение кожи. Не влияет на ЦНС, не оказывает антихолинергического и седативного действия.

Клиническая фармакология: Противоаллергический эффект начинает проявляться через 30 мин после приема и сохраняется в течение 24 ч.

Показания: Сезонный и круглогодичный аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, поллиноз, крапивница, отек Квинке, аллергические зудящие дерматозы (контактный аллергический дерматит, хроническая экзема); псевдоаллергические реакции, вызванные высвобождением гистамина; реакции на укусы насекомых.

Противопоказания: Гиперчувствительность; возраст до 2 лет.

Побочные действия: Сухость во рту, тошнота, рвота, гастрит, нарушение функции печени, утомляемость, головная боль, возбуждение ЦНС (у детей), головокружение, кашель, тахикардия, алопеция, сыпь, аллергические реакции.
Способ применения и дозы: Внутрь, взрослым и детям старше 12 лет, а также детям массой тела более 30 кг — 0,01 г (1 табл. или 2 ч. ложки сиропа) 1 раз в сутки. Детям 2-12 лет с массой тела менее 30 кг — 0,005 г (1 ч. ложка сиропа) 1 раз в сутки.

Каталог:docs
docs -> Учебная программа по спецкурсу «Особенности фр при заболеваниях и повреждениях у детей и подростков» для специальности 1- 03 02 01 «Физическая культура»
docs -> I семестр Лечебная физическая культура
docs -> Антейкер В. В. обвиняется в нанесении побоев и иных насильственных действий, причинивших физическую боль, но не повлекших последствий, указанных в ст. 115 Ук РФ
docs -> Клинические рекомендации

Поделитесь с Вашими друзьями:

История болезни
Атопический дерматит

Скачать историю болезни Информация о работе

Московская Медицинская Академия им И.М.Сеченова.

Кафедра кожных и венерических болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Атопический дерматит

Куратор:

Проверил:

ФИО:

Возраст: 32 года (1969 г рождения)

Место жительства: Москва, Краснопресненский район

Профессия: Художник-фотограф, в течение 2 лет (1989-91 гг.) проработал по специальности, из профессиональных вредностей отмечается постоянный контакт рук с химическими растворителями (СПВ-1,СПВ-2).С 1995 г работает менеджером, периодически отмечает нервные перенапряжения, однако, в целом работой доволен.

Дата курации: 19.12. 2001г.

Диагноз заболевания кожи: атопический дерматит.

Сопутствующие заболевания: отсутствуют.

Жалобы в день курации

Высыпания по всему телу, кроме ладонных поверхностей кистей и подошв,

сопровождающиеся слабым зудом, усиливающимся к ночи.

Анамнез жизни

Больной родился в 1969 году в городе Душанбе от доношенной беременности, рост и вес при рождении в соответствии с нормой. Вскармливалась молоком матери. Начал ходить и говорить в срок. Наследственность не отягощена. Развивался соответственно возрасту. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. С 1989 года работал по специальности художник-фотограф, из профессиональных вредностей отмечается постоянный контакт с химикатами. С 1995 года работает на фирме менеджером, где больной отмечает нечастые нервные перенапряжения, в целом работой доволен. Не женат, детей не имеет.

Перенесённые заболевания

Диатез с рождения, ангины, бронхит, пневмония (без осложнений),

1972 г гепатит А, бронхиальная астма, ринит.

1986 г операция по поводу искривления носовой перегородки.

В последнее время простудные заболевания один раз в год. Туберкулез, венерические заболевания, гепатит, ВИЧ отрицает.

Больной курит на протяжении 10 последних лет (1 пачка в день)

Аллергологический анамнез.

Пищевая аллергия на цитрусы, шоколад, проявляющаяся высыпанием по всему телу, зудом. Аллергия на пух, шерсть, перо, проявляющаяся приступом бронхиальной астмы.

Анамнез заболевания.

Больным считает себя с рождения, до 4-х лет – диатез. В течение следующих 3 лет жалоб на заболевания кожи не было. В 7 лет появились симметричные высыпания в области локтевых и коленных сгибах, сопровождающиеся сильным зудом. За медицинской помощью не обращался, лечился самостоятельно – мазями.

На следующий год высыпания в области локтевых и коленных сгибах, сопровождающиеся зудом повторились. Больной обратился к дерматологу по месту жительства (г. Душанбе), где был поставлен диагноз атопический дерматит и назначено лечение (Диета с ограничением употребления поваренной соли, цитрусовых, шоколада; применяемые препараты больной не помнит). Следующие 10 лет проявлений заболеваний кожи не отмечалось.

В 1987 г., в результате приёма алкоголя, появились симметричные высыпания на плечах и на тыльных поверхностях пальцев, сопровождающиеся умеренным зудом. С 1988 г больной отмечает частые подобные рецидивы заболевания кожи (5-6 раз в год), большей выраженностью в холодное время года, за медицинской помощью не обращался, лечился самостоятельно (мазь второкорт). В 1993 г после перенесённого сильного стресса (автомобильная катастрофа) появились высыпания по всему телу, за исключением ладоней и подошв, сопровождающиеся умеренным зудом, усиливающимся к ночи. Больной обратился к дерматологу по месту жительства (г. Могилев), где его направили на стационарное лечение и был проведён курс терапии (витамины группы В, Пепантинат кальция, супрастин, Целистодерм). Лечение дало положительный результат – количество рецидивов заболевания кожи снизилось от 1 до 3 в год.

Последний рецидив был в ноябре 2001 г (больной связывает это с сильным солнечным ожогом, полученным на курорте в сентябре этого года), появились высыпания по всему телу, за исключением ладоней и подошв, сопровождающиеся сильнейшим, нестерпимым зудом, как следствие этого — нарушение сна. Больной обратился к дерматологу по месту жительства и был направлен в клинику кожных и венерологических болезней им. Рахманова для обследования и подбора метода лечения.

Локальный статус

Характер поражения кожи– хронический неостро-воспалительный.

Кол-во сыпи, локализация и распространенность.Сыпь преимущественно локализуется на разгибательных поверхностях конечностей (особенно в области коленных и локтевых сгибов), тыльной поверхности кистей и стоп, передней и задней поверхности шеи, верхней трети спины, Менее поражена кожа головы и груди, свободны от высыпаний ладони и подошвы.

Симметричность. Высыпания симметричны.

Моно — полиморфность.Высыпания мономорфны.

Сыпь представлена отдельными эпидермально-дермальными папулами размеромс булавочную головку, полушаровидной формы, округлых очертаний, плотноватой консистенции, розового цвета. Поверхность папул шероховатая, они резко отграничены от окружающей кожи. Первичные морфологические элементы склонны к слиянию, образуют очаги неправильных очертаний размером до 7 см, четко ограниченные от окружающей кожи. Кожа в очагах поражения гиперпигментирована, консистенция плотноватая. Отечности в области поражения не выявлено. Кожа в очагах поражения, сухая, наблюдается мелкопластинчатое шелушение.

Вторичные морфологические элементы представлены чешуйками и экскориациями, образовавшимися в результате расчесов.

Ногти и волосы не изменены. Белый дермографизм.

Субъективные ощущения проявляются слабым зудом, усиливающимся в ночное время. Зуд наиболее выражен в местах слияния первичных морфологических элементов, усиливается при нарушении диеты, ношении шерстяной одежды и уменьшается после применения мази «Синафлан».

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Общий анализ мочи.

Количество

цвет

Оранжевый

реакция

Уд. вес

Мало мочи

прозрачность

Неполная

белок

сахар

ацетон

Желчный пигменты

Отриц

уробилин

Выше нормы

Полиморфн. кл эпителий

Умеренно

Плоский эпителий

лейкоциты

1-2 в п/зр

слизь

Много

Общий анализ крови.

Результат

Единицы измерения

Гемоглобин

158,6

Г\л

Гематокрит

%

Эритроциты

*10в6

Лейкоциты

7,2

*10 в 9

Нейтрофилы

52,74

%

Лимфоциты

%

Моноциты

%

Эозинофилы

%

Базофилы

%

Тромбоциты

*10 в 9

Цветовой показатель

СОЭ

Мм\ч

Биохимическое исследование крови.

Результат

еденицы измер.

норма

Общий белок

Г%

Альбумин

Г%

Глюкоза

Мг%

Общ билирубин

Мг%

Прям билирубин

0,1

Мг%

мочевая к-та

Мг%

Исследование серологических реакций.

Реакция Вассермана с АГ

-с кардиолипиновым – отриц.

— с неспецифическим – отриц.

— Из бледных трепанем – отриц.

Антитела к ВИЧ не обнаружены.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА.

Диагноз атопический дерматит поставлен больному на основании

-жалоб

на постоянный зуд, усиливающийся в ночное время, который наиболее выражен в местах слияния первичных морфологических элементов.

-анамнеза заболевания

раннее возникновение, диатез в анамнезе, волнообразное хроническое течение с обострениями в осенне-зимний период, возникновение после нарушения диеты и нервного перенапряжения. Наличие в анамнезе бронхиальной астмы и вазомоторного ринита так же свидетельствует в пользу атопического дерматита, (как заболевания, часто сочетающегося с другими аллергическими заболевания)

-осмотра больной

Локализация сыпи в типичных для атопического дерматита местах ( на разгибательных поверхностях конечностей ( особенно в области коленных и локтевых сгибов), тыльной поверхности кистей и стоп, передней и задней поверхности шеи, верхней трети спины ) Высыпания симметричны, неостро-воспалительного характера, сливающиеся в очаги лихенизации. Кожа в очагах поражения, сухая, наблюдается мелкопластинчатое шелушение, вторичные морфологические элементы представлены чешуйками и экскориациями, образовавшимися в результате расчесов, имеется белый дермографизм.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Симптомы Экзема Атопический

дерматит

Отёк + —

Характер поражения острый воспалительный неостро-воспалительный

кожи

Высыпания серопапулы, которые узелки, сливающиеся в

Быстро вскрываются, не очаги лихенизации

Успев прочно оформиться,

С образованием «серозных

колодцев»

Белый дермографизм — +

Пиломоторный рефлекс — высокий тонус

Границы очага нечёткие чёткие

Течение чередование остро воспали чередование ремиссии

тельных и инфильтративных и рецидивов с

проявлений , т.е. появление неостро воспалительными

свежихсеропапул, на фоне симптомами.

неостро воспалительных

симптомов

ремиссия без явно выраженной сезонности Вплоть до клинического

выздоровления в летнее

время.

Мокнутий спонтанно длительный редко, кратковременный.

Симптомы пруриго атопический

дерматит

Локализация + —

Сыпи на

разгибательной

Поверхности

конечностей

Локализация сыпи — +

на сгибательной

поверхности

конечностей

Локализация сыпи — +

на лице

Распространение сыпи Рассеянное склонность к

образованию очагов

Лихенизация нет сплошных очагов Сплошные очаги лихениза-

Лихенизации с пигментацией.

Пигментацией

ЛЕЧЕНИЕ и ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

РЕЖИМ

Большое значение лечения атопического дерматита имеют охранительный режим, т. к. Повышенная возбудимость, отрицательные эмоции и другие отрицательные факторы являются так называемыми «стрессорами», которые предъявляют повышенные требования к функции коры надпочечников и приводят к снижению выделения противовоспалительных кортикостероидов, что может способствовать усилению воспалительной реакции, т.е. обострение кожного патологического процесса, появление аллергических реакций. Таким образом важным моментом в лечении атопического дерматита является назначение электросна, проведения общеуспокаительных сеансов гипноза.

А так же назначение курортно-санаторного лечения после стихания острых воспалительных явлений, предпочтительно в летние месяцы.

ДИЕТА

диетическое питание (ограничивают копчености, консервированные продукты, сладости, поваренную соль, цитрусовые, шоколад, яйца, мороженное)

Необходим учет патогенетической значимости заболеваний органов пищеварения, нарушений иммунной и нервной систем, эндокринных дисфункций и аллергической реактивности.

Общее лечение

Нарушения органов пищеварения

-при дисбактериозе кишечника: интестопан, энтеросептол в комлексе с эубиотиками

-при наличии импетигинизации, септического состояния: препараты антибактериального действия.

-при недостаточной функции желудка, кишечника, дискинезиях ЖКТ: пепсидил, желудочный сок, фестал, панзинорм форте, дигестал, ораза

-при дискинезиях желчевыводящих путей: миогенные спазмолитики, одновременно с холесекретиками: аллохол, оксафенамид, фламин, холезим, а также средства, нормализующие состояние каллекреинкининовой системы- пармидин, унитиол

Нарушения имунной системы

Инфузионная терапия

-гемодез, реополиглюкин, поляризующие смеси, энтеросорбция, гемосорбция

Антигистаминные, противозудные препараты

-тавегил, супрастин, перитол назначать в возрастных дозировках в течение 7-15 дней, чередуя их, при необходимости длительного лечения

-задитен, астафен

-зиртек (препарат 3 поколения), назначается в таблетках по 10 мг в течение 7 дней

-кларитин: специфический блокатор Р-гистаминовых рецепторов в таблетках.

Противоаллергические и противовоспалительные средства

-Салицилаты и пиразолоновые производные (бутадион, индометацин, ортофен, напросин)

-препараты Са

-препараты увеличивающие содержание цАМФ в клетках и снижающие выделение гистамина во время аллергической реакции: папаверин, эуфиллин, теофиллин (в острой стадии энтерально, при инфузионной терапии внутривенно).

Иммуностимулирующая терапия.

-Трансфузии плазмы (у больных с тяжелым течением, особенно при наличии пиодермии)

-Иммуномодуляторы: левамизол, тактивин, тималин, тимопоэтин, тимарин, а также метилурацил, пентоксил, диуцифон, натрия нуклеинат, пирогенал, продигиозан.

-Иммунотропные препараты: миелодопа, вилозен, рузам, лейкинферон, ликопид

-Иммунотерапия внутрикожными (подкожными) инъекциями водносолевыми растворами выявленных аллергенов постепенно возрастающими концентрациями начиная с разведения 1:1 в кол-ве 0.2 мл и заканчивая цельным раствором в том же количестве.

Витаминотерапия

-Улучшая межуточный обмен, способствует повышению адаптационных возможностей организма.

Наиболее целесообразно назначение больным витаминов С, РР, В2, В15, пиридоксальфосфата, А, Е.

Нарушения центральной и вегетативной нервной систем

-препараты брома, валерианы, фенобарбитал

-транквилизаторы типа триоксазина, оксазепама, диазепама, мепротана, элениума

Эндокринные дисфункции

-из-за угнетения функции коры надпочечников: этимизол, глицерам, кортикотропин, хлористый аммоний, карнитина хлорид. Индуктотерапия.

Местное лечение.

Кератопластические мази и кремы с нафталаном, ихтиолом, дегтем, жидкостью АСД( антисептикум И.П. Дорогова, фракция №3), серой, висмутом, дерматолом. Целесообразно в мази и кремы доавлять 5-10% анестезина, 1% ментола, 1-3% фенола. При импетигинизации используют фукорцин, 5% линимент стрептоцида с добавлением 5-10 капель фукорцина на 25-30 г, борно-дегтярную мазь, 1% линимент сангвиритрина, гельфузидин, 5-10% мази с линкомицитином, гентамицином, 2% мазь этония или фузидин-натрий в 50% димексиде.

Мази и кремы, содержащие глюкокотикоидные препараты (синафлан, флуцинар, элоком, адвантан, апулеин, фторокорт), рекомендуется употреблять кратковременно в сочетании с др антибактериальными, кератопластическими препаратами из-за их побочного действия и возможности активизирования сапрофитирующей кокковой флоры.

Показаны мази и кремы с глюкокортикоидными гормонами, содержащие антибиотики: геокортон, гиоксизон, оксикорт, целестодерм, тридерм, синалар Н.

При ограниченном нейродермите показано, кроме вышеназванных мероприятий, обкалывание 2% раствором метиленового синего с 2% раствором бенкаина или новокаина в смеси с пролонгатором- желатином или поливинилпирролидоном, криомассаж жидким азотом, снегом угольной кислоты, аппликации димексида. Физиотерапевтические процедуры широко используются в лечении атопического дерматита. К ним относятся УФО, фонофорез глюкокортикоидных препаратов, мазей, рассасывающих инфильтрат, магнитно- и лазеротерапия, массаж, аппликации парафина, озокерита, лечебные ванны, Букки-лучи.

ПРОГНОЗ. ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ. РЕЦЕПТЫ.

Прогноз для жизни — благоприятный. Заболевание не представляет угрозу для жизни.

Прогноз для лечения- благоприятный. При правильно подобранном лечении, соблюдении элементарных правил санитарии и гигиены, диеты и рекомендаций возможно полное выздоровление.

С целью предупреждения рецидивов и удлинения достигнутой ремиссии рекомендуется выполнение элементарных правил санитарии и гигиены. Также показано санаторно-курортное лечение после стихания острых воспалительных явлений, предпочтительно в летние месяцы. Рекомендуются курорты с серными, сероводородными, йодобромистыми, родоновыми источниками.

Необходимо соблюдать диету (в рационе питания ограничивают копченности, консервированные продукты, сладости, поваренную соль, цитрусовые, шоколад, яйца, мороженное), а так же отказаться от ношения шерстяных вещей, ограничить контакт с животными.

Скачать историю болезни Информация о работе

История болезни: Атопический дерматит

Общие сведения.

  • ФИО:
  • Возраст:
  • Пол:
  • Место рождения:
  • Национальность:
  • Семейное положение:
  • Образование:
  • Место работы:
  • Место жительства:
  • Род занятий:
  • Дата поступления в клинику:
  • Каким лечебным учреждением направлен в клинику:
  • Диагноз направившего лечебного учреждения:
  • Атопический дерматит, локализованная форма

  • Диагноз при поступлении в клинику:
  • Атопический дерматит, локализованная форма

  • Клинический диагноз:
  • основное заболевание: Атопический дерматит, локализованная форма

    осложнения:

    сопутствующие заболевания:

  • Дата выписки из клиники:
  • Исход заболевания:
  • 11.05.2001 г.

    Жалобы

    Жалобы на момент осмотра на высыпания в области локтевых сгибов, покраснение, отек и зуд в области высыпаний. Больной направлен Областным Военкоматом для решения вопроса о годности к срочной строевой службе.

    Anamnesis morbi

    Считает себя больным с детства (в возрасте 2-х лет был поставлен диагноз: атопический дерматит). Заболевание проявляется появлением сыпи в области локтевых сгибов, которая появляется в зимнее время. Появление сыпи сопровождается покраснением, отечностью и зудом в месте высыпаний. Больной связывает появление сыпи в зимнее время с повышением потливости в области локтевых сгибов вследствие ношения теплой одежды и раздражения кожи шерстяными вещами. Зуд способствует расчесывания зоны высыпаний. Во время обострений больной ничем не лечится, так как по его словам применение назначаемых врачом в поликлинике мазей лишь усугубляет течение патологического процесса (зуд становится интенсивней, количество высыпаний увеличивается). Названий назначаемых мазей больной не помнит. Без проводимого лечения высыпаний постепенно становится меньше, зуд стихает, отек спадает. Как правило, симптомы заболевания исчезают в весенний период, особенно после солнечной инсоляции пораженных участков. В весенний, летний и осенний период заболевание, как правило, себя не проявляет. Последний рецидив заболевания отмечался в марте 2001 года.

    Anamnesis vitae

    Рос и развивался нормально, материально-бытовые условия были нормальными, болел редко. Закончил 10 классов школы, ПТУ. Начало трудовой деятельности с 1993 года.

    В армии не служил в связи с данным заболеванием.

    Условия труда и быта в последний период жизни удовлетворительные, питание удовлетворительное. Из хронических интоксикаций – курение по полпачки в день с 16 лет; употребление умеренных доз алкоголя. Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз отрицает. Гемотрансфузий не было. В 1998 году аппендектомия, в 2000 году перелом правой лодыжки. Наследственность отягощена – у отца было подобное заболевание с локализацией процесса на волосистой части головы (подробностей пациент не помнит, т.к. отца застрелили, когда пациенту было 6 лет). Так же подобное заболевание было у деда по отцовской линии с локализацией процесса на ноге. У детей пациента (два сына 5-ти и 7-и лет) на данный момент заболевание выявлено не было. Аллергологический анамнез не отягощен.

    Общее состояние больного

    Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, рост средний, тип конституции – нормостенический, походка бодрая, осанка правильная.

    Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.

    Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, не увеличены (размером 0,5–1 см), овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненны.

    Исследование органов кровообращения

    .

    При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от средне-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 1,5 см кнутри от средне-ключичной линии. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный, частота 70 в мин. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.

    Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота – 70 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 120/80.

    Исследование органов дыхания

    .

    Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 16 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон.

    При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

    Исследование органов пищеварения

    .

    Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт сероватым налётом. Сосочки умеренно выражены, язв, трещин, отпечатков зубов нет.

    Живот при осмотре увеличен в размерах, овальной формы, симметричный, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет.

    Передняя брюшная стенка безболезненная, мягкая, опухолей брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, расхождения прямых мышц живота нет. Значительного увеличения и опухолей органов брюшной полости нет. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

    Пальпаторно печень мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный.

    Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка перкуторно 5 Ч 8 см, не пальпируется.

    Исследование почек, мочевого пузыря

    .

    Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется.

    Состояние кожного покрова

    Подкожный жировой слой развит умеренно. Кожа розовая, умеренно сухая. Отверстия выводных протоков сальных желез не расширены, салоотделение и потоотделение не нарушены. Слизистые оболочки мягкого и твердого неба, зева и задней стенки глотки розовые, чистые.

    Состояние поражённого участка кожи.

    Патологические изменения локализуются на верхних конечностях в области локтевых сгибов, а также на животе, груди, и на боковых поверхностях туловища. На локтевых сгибах отмечается участок лихенификации размером 4х6 см, кожа сухая, по периферии выражена умеренная гиперемия и пигментация. На груди, животе, спине, боковых участках туловища отмечаются эритематозные пятна до 1 см в диаметре.

    Диагноз:

    Атопический дерматит. Локализованная форма.

    Лабораторные данные

    отрицательно

    Общий анализ крови (11.05.2001)

    Гемоглобин 129 г/л

    Лейкоциты 12∙109/л

    СОЭ 12 мм/ч Лейкоцитарная формула

    Общий анализ мочи (11.05.2001)

    Цвет – соломенно-желтый

    Прозрачность – мутная

    Реакция – щелочная

    Плотность – 1020

    При микроскопическом исследовании:

    Эпителиальные клетки – 2-3 в поле зрения

    Лейкоциты – 1-2 в поле зрения

    Аморфные соли – фосфаты

    Обоснование диагноза

    В пользу диагноза “Атопический дерматит” говорят такие факты как:

      • жалобы на высыпания в области локтевых сгибов, покраснение, отек и зуд в области высыпаний
      • длительность течения заболевания (с 2х лет)
      • периодические обострения в зимнее время
      • наличие лихенификации
      • отсутствие островоспалительных явлений.
      • В отличие от пруриго в данном случае выражена сухость кожи, гиперпигментация.

    План лечения больного

  • Гипоаллергенная диета с ограничением животных жиров, углеводов. Исключение острых, копчёных, жареных блюд, алкоголя, кофе, шоколада, цитрусовых.
  • Гипосенсибилизирующие:
      • Хлористый кальций 10% – 10 ml №10 внутривенно
      • натрия тиосульфат 30% – 5 ml №10. По 5 мл в вену.

    3) Антигистаминные средства: супрастин, тавегил, пипольфен, диазолин

    1. Витамины и поливитамины (А, Е, С)
    2. Наружная терапия — Дипросалик, Белосалик, Псоркутан, Дермозолон, Гиоксизон, Синофлан, Флуоцинар, 2% салициловая, борная, резорциновая мазь, мази, содержащие ретиноиды, токоферолы
    3. Физиотерапия – общее УФО.
    4. Гигиенический уход за кожей

    Дневник наблюдения

    Жалоб на момент осмотра не предъявляет. Зуд несколько уменьшился.

    Эритематозные пятна на боковых поверхностях туловища, груди и живота уменьшились в размерах. Состояние локтевых сгибов без изменений.

    Общее состояние удовлетворительное. Язык обложен сероватым налётом. Живот мягкий, безболезненный. Дыхание везикулярное, дыхательных шумов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 75 в минуту, АД 120/80.

    Эпикриз

    Больнойнаходился на обследовании в ОКВД по направлению Областного военкомата с 11.05.2001 с диагнозом “Атопический дерматит. Локализованная форма”. Диагноз был выставлен на основании жалоб, анамнеза, данных лабораторных исследований. Получает гипоаллергенную диету, антигистаминные и гипосенсибилизирующие препараты, витамины, УФО-терапию.

    После проведённого лечения состояние удовлетворительное. Прогноз для жизни – благоприятный, для выздоровления – неблагоприятный.

    Рекомендации больному

  • Диспансерный учёт у дерматолога по месту жительства
  • Диета с ограничением животных жиров, углеводов. Исключение острых, копчёных, жареных блюд, алкоголя, кофе, цитрусовых (гипоаллергенная диета).
  • Рациональный гигиенический режим ухода за кожей
  • Отказ от курения и употребления алкоголя.
  • Избегать стрессовых ситуаций
  • Избегать респираторных заболеваний
  • Санаторно-курортное лечение – сероводородные и радоновые источники (Мацеста, Цхалубо и др.), солнечные ванны.
  • Добавить комментарий

    Закрыть меню